專家：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)促進(jìn)合理用藥

　　世界衛(wèi)生組織將藥品合理使用定義為：“使病人獲得臨床需要的藥物，采用滿足個(gè)人需要的劑量，服用適當(dāng)?shù)钠谙蓿⒕哂凶畹偷某杀尽?rdquo;藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)通過測(cè)量、對(duì)比分析和評(píng)價(jià)不同藥物治療方案與其他治療方案，以及不同衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的相對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果，為臨床合理用藥和疾病防治決策提供科學(xué)依據(jù)。促進(jìn)合理用藥是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究最主要的目的之一。

　　對(duì)人群用藥的影響

　　“在上世紀(jì)60年代的時(shí)候，對(duì)藥品的要求是安全、有效、高質(zhì)量；到80、90年代已經(jīng)變了，不但要求安全、有效、高質(zhì)量，還要問社會(huì)能不能承擔(dān)得起。換句話說，一個(gè)藥物的上市，要對(duì)它進(jìn)行下列四個(gè)價(jià)值的評(píng)估：臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值和對(duì)病人的價(jià)值，把這四個(gè)價(jià)值評(píng)估透了，才能真正把一個(gè)藥物對(duì)社會(huì)的總體價(jià)值評(píng)估出來。怎么評(píng)估這四種價(jià)值呢？國(guó)際上最好的方法就是運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理。”在最近由北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院主辦的“2017北京大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)媒體研討會(huì)”上，中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)宣建偉教授如是說。

　　宣建偉還以“血壓血脂規(guī)范管理的長(zhǎng)期社會(huì)價(jià)值分析研究”為例，講解了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)人群用藥的指導(dǎo)意義。該研究對(duì)未來15年中國(guó)人口規(guī)模、結(jié)構(gòu)進(jìn)行了預(yù)測(cè)，同時(shí)考慮了高血壓、血脂異常流行病學(xué)特征的演變，在此基礎(chǔ)上模擬和比較了兩種干預(yù)方案的效果:一種是維持現(xiàn)有的血壓、血脂治療現(xiàn)狀；另一種是嚴(yán)格遵循臨床指南開展高血壓、血脂異?；颊叩闹委?。研究結(jié)果顯示，在未來15年（2015~2030年），相對(duì)于現(xiàn)有的治療狀況，規(guī)范血脂治療將可以減少970余萬例急性心梗事件（AMI）的發(fā)生，減少780余萬例卒中事件的發(fā)生，避免約336萬人死亡。如果血壓和血脂同時(shí)規(guī)范管理，所得的社會(huì)效益將會(huì)更大，減少的急性心梗、卒中和死亡分別為：1962萬例、2964萬例和971萬例。

　　“如果把這些心血管事件和死亡都換算成費(fèi)用，將明顯大于降壓調(diào)脂藥物的使用成本，也就是說，規(guī)范的血壓、血脂管理在全社會(huì)層面可以帶來可觀的凈獲益。”宣建偉教授總結(jié)道，“從政策層面來看，強(qiáng)化血壓、血脂干預(yù)，尤其是對(duì)血脂的重視和管理，對(duì)于扭轉(zhuǎn)中國(guó)心血管疾病發(fā)病趨勢(shì)具有重要意義。”

　　同時(shí)，宣建偉還指出，在血脂干預(yù)上，他汀類產(chǎn)品對(duì)低密度脂蛋白膽固醇的改善，有重要的臨床價(jià)值，帶來的社會(huì)價(jià)值也是相當(dāng)高的。美國(guó)的統(tǒng)計(jì)分析表明，他汀類藥物在2007年避免了4萬多人死亡，2008年避免了6萬多例的急性心肌梗死和2萬多例的卒中患者住院。如果這個(gè)數(shù)據(jù)放到中國(guó)，它的社會(huì)價(jià)值會(huì)被進(jìn)一步放大，遺憾的是目前我們國(guó)家還沒有這么詳細(xì)的流行病學(xué)研究。

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院祝菁菁、陳文等進(jìn)行的西格列汀治療2型糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，對(duì)于糖尿病的臨床用藥也有一定意義。他們通過檢索與篩選文獻(xiàn)，選擇不同的糖尿病治療方案，運(yùn)用英國(guó)預(yù)測(cè)結(jié)局模型，對(duì)不同治療方案的長(zhǎng)期治療成本與長(zhǎng)期治療效果分別進(jìn)行兩兩比較，包括西格列汀合并二甲雙胍與格列美脲合并二甲雙胍、西格列汀合并二甲雙胍與阿卡波糖合并二甲雙胍、西格列汀單藥與阿卡波糖單藥。結(jié)果顯示：與格列美脲合并二甲雙胍、阿卡波糖合并二甲雙胍比較，西格列汀合并二甲雙胍方案延長(zhǎng)的生命年（LYG）分別為0.03 年和1.22 年，每延長(zhǎng)1 個(gè)LYG所需的額外費(fèi)用，低于世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的3倍人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值；與阿卡波糖單藥比較，西格列汀單藥處于優(yōu)勢(shì)。整個(gè)研究說明西格列汀治療2型糖尿病具有較好的成本-效果。

　　對(duì)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)

　　湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師王樹平介紹說，隨著醫(yī)改的深入，目前一些二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始關(guān)注藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。制定《醫(yī)院基本藥物目錄》《醫(yī)院藥品處方集》《臨床治療指南》(藥物治療方案的選擇)等操作文本，都需要用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。醫(yī)療過程中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為，合理施治，合理用藥有一定指導(dǎo)意義。比如處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)、藥物使用超常預(yù)警、輔助用藥監(jiān)控、基本藥物優(yōu)先選用、臨床路徑管理等一系列管控措施，在遏制抗菌藥物濫用、限制輔助用藥等方面，確實(shí)起到了一些成效。

　　王樹平指出，在具體的臨床中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可以優(yōu)化臨床治療方案，但不是簡(jiǎn)單地比較兩種藥品價(jià)格高低，更重要的是比較患者接受治療后產(chǎn)生的效果。在對(duì)同類藥理作用不同藥品之間進(jìn)行成本－效果比較時(shí)，不能只注重短期的成本－效果比較，而忽視了長(zhǎng)期的成本－效果比較。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析關(guān)鍵在于平衡成本與效果。減少藥品費(fèi)用，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的目的之一，更重要的是使藥品得到合理使用，減少部分藥源性疾病和不良反應(yīng)的發(fā)生。譬如，在治療高血壓時(shí)，硝苯地平普通片與非洛地平降壓效果無顯著性差異，但后者的價(jià)格卻是前者的十幾倍，從短期的成本－效果看應(yīng)首選前者。但是硝苯地平普通片需一日多次服藥，患者依從性差，長(zhǎng)期用藥還有導(dǎo)致心律失常、引起心肌梗死或有加重心血管病的危險(xiǎn)。而非洛地平能保持24小時(shí)降壓平穩(wěn)，有利于保護(hù)心、腦、腎等重要器官。由于高血壓患者需要終身服藥，非洛地平更有利于改善患者的生活質(zhì)量。另一方面，也不能只考慮效果，不顧及成本，否則會(huì)造成有限衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。王樹平強(qiáng)調(diào)，通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析所制定的治療方案不一定是費(fèi)用最小的，而是成本－效果最合理的。

　　王樹平認(rèn)為，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有很重要的作用和地位，要提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的能力，一是應(yīng)盡快制定適合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，以促進(jìn)其規(guī)范有效應(yīng)用。二是要加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員的培養(yǎng)和使用。比如對(duì)醫(yī)院信息管理人員、臨床藥師即藥品使用管理人員都應(yīng)該進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中相關(guān)信息的收集、分析和解釋是比較復(fù)雜的，一些具體評(píng)價(jià)技術(shù)更是如此(例如模型研究的應(yīng)用、聯(lián)合分析和離散選擇試驗(yàn)等)，這些工作都需要具有一定專業(yè)背景的人員進(jìn)行。

　　由于我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究起步晚，還缺乏真實(shí)可信的研究數(shù)據(jù)庫(kù)，因此王樹平建議，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，可選擇一些目前診斷確切、并發(fā)癥較少的疾病，對(duì)相關(guān)治療藥物(或藥物治療方案)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，建立完整有力的證據(jù)鏈，進(jìn)行藥物篩選。實(shí)施一定時(shí)間后，對(duì)實(shí)施前、后進(jìn)行比較，以科學(xué)地描述藥物的成本－效果。

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