新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)發(fā)布

        據(jù)國家衛(wèi)健委網(wǎng)站消息，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室22日發(fā)布關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)的通知。通知稱，為進(jìn)一步指導(dǎo)全國科學(xué)規(guī)范做好新型冠狀病毒感染的肺炎病例診斷和醫(yī)療救治工作，我們組織專家對(duì)診療方案進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》。

　　附：新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)

　　2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場(chǎng)暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到的病例，顯示無華南市場(chǎng)暴露史病例在增加，并出現(xiàn)了聚集性病例和無武漢旅行史的確診病例，而且在境外多個(gè)國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)了來自于武漢的無明確市場(chǎng)暴露史的確診病例。鑒于對(duì)病毒的來源、感染后排毒時(shí)間、發(fā)病機(jī)制等還不明確，為更好地控制此次疫情，減少和降低疾病在國內(nèi)和出境傳播幾率，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病例的早期發(fā)現(xiàn)、隔離和治療，最大可能的減少醫(yī)院感染發(fā)生，是當(dāng)前控制傳染源、降低發(fā)病率的關(guān)鍵，提高救治能力，同時(shí)最大可能的減少醫(yī)院感染發(fā)生，我們對(duì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第二版)》進(jìn)行了修訂。

　　一、冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)

　　冠狀病毒為不分節(jié)段的單股正鏈RNA病毒，屬于巢病毒目(Nidovirales)冠狀病毒科(Coronaviridae)正冠狀病毒亞科(Orthocoronavirinae)，根據(jù)血清型和基因組特點(diǎn)冠狀病毒亞科被分為α、β、γ和δ四個(gè)屬。已知感染人的冠狀病毒有6種，包括α屬的 229E和NL63，β屬的OC43 和HKU1、中東呼吸綜

　　合征相關(guān)冠狀病毒(MERSr-CoV)和嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(SARSr-CoV)。此次從武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的冠狀病毒為一種屬于β屬的新型冠狀病毒。

　　冠狀病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，經(jīng)常為多形性，直徑 50～200nm。S蛋白位于病毒表面形成棒狀結(jié)構(gòu)，作為病毒的主要抗原蛋白之一，是用于分型的主要基因。N蛋白包裹病毒基因組，可用作診斷抗原。

　　對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對(duì)熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

　　二、此次疫情的臨床特點(diǎn)

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀少見。約半數(shù)患者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

　　部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱，多在 1 周后恢復(fù)。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，甚至死亡。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

　　(三)胸部影像學(xué)

　　早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

　　三、病例定義

　　(一)疑似病例(原觀察病例)

　　同時(shí)符合以下 2 條：

　　1.流行病學(xué)史

　　發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前 14 天內(nèi)曾經(jīng)接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)熱；

　　(2)具有上述肺炎影像學(xué)特征；

　　(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

　　(二)確診病例

　　符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

　　(三)重癥病例

　　符合下列任何一條：

　　1.呼吸頻率增快(≥30 次/分)，呼吸困難，口唇紫紺；

　　2.吸空氣時(shí)，指氧飽和度≤93%；

　　3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)；

　　4.肺部影像學(xué)顯示多葉病變或 48 小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；

　　5.合并需住院治療的其他臨床情況。

　　(四)危重癥病例

　　符合以下情況之一者：

　　1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

　　2.出現(xiàn)休克；

　　3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

　　四、鑒別診斷

　　主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

　　五、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

　　各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，并報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門和轄區(qū)疾控中心，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在 2 小時(shí)內(nèi)組織院內(nèi)或區(qū)(縣)有關(guān)專家會(huì)診，如不能診斷為常見呼吸道病原體所致的病毒性肺炎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行病原檢測(cè)。

　　疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔 1 天)，方可排除。

　　六、治療

　　(一)根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所

　　疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

　　(二)一般治療

　　1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。

　　2.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑥?fù)查胸部影像學(xué)。

　　3.根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。

　　4.抗病毒治療：目前尚無有效抗病毒藥物?？稍囉?alpha;-干擾素霧化吸入(成人每次 500 萬U，加入滅菌注射用水 2ml，每日2 次)；洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒，一日二次。

　　5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

　　6.其他：根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)(3～5 天)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍 1～2mg/kg·d。

　　(三)重癥、危重癥病例的治療

　　1.治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

　　2.呼吸支持：無創(chuàng)機(jī)械通氣 2 小時(shí)，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)過渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。

　　有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

　　必要時(shí)采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜氧合(ECMO)等。

　　3.循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

　　(四)中醫(yī)治療

　　本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治(本方案不可用于預(yù)防)。

　　1.濕邪郁肺

　　臨床表現(xiàn)：低熱或未發(fā)熱，干咳，少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。

　　治法：化濕解毒，宣肺透邪。

　　推薦處方：麻杏薏甘湯、升降散、達(dá)原飲。

　　基本方藥：麻黃、杏仁、草果、檳榔、蟬蛻、連翹、蒼術(shù)、桔梗、黃芩、牛蒡子、生甘草。

　　2.邪熱壅肺

　　臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，口渴，不欲飲，胸悶、咽干少痰，納差，大便不暢或便溏。舌邊尖紅，苔黃，脈浮數(shù)。

　　治法：清熱解毒，宣肺透邪。

　　推薦處方：麻杏石甘湯、銀翹散。

　　基本方藥：麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、金銀花、連翹、黃芩、浙貝母、生甘草。

　　3.邪毒閉肺

　　臨床表現(xiàn)：高熱不退，咳嗽痰少，或有黃痰，胸悶氣促，腹脹便秘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

　　治法：宣肺解毒，通腑瀉熱。

　　推薦處方：宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯。

　　基本方藥：杏仁、生石膏、瓜蔞、大黃、麻黃、葶藶子、桃仁、赤芍、生甘草。

　　4.內(nèi)閉外脫

　　臨床表現(xiàn)：神昏，煩躁，胸腹灼熱，手足逆冷，呼吸急促或需要輔助通氣。舌質(zhì)紫絳，苔黃褐或燥，脈浮大無根。

　　治法：開閉固脫，解毒救逆。

　　推薦處方：四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。

　　基本方藥：人參、附子、山茱萸，送服安宮牛黃丸或紫雪散。

　　七、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

　　體溫恢復(fù)正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少 1 天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

　　八、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

　　運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒。

　　九、醫(yī)院感染控制

　　按照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》的要求執(zhí)行。

　　國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳2020年1月22日印發(fā)

　　轉(zhuǎn)自：中國新聞網(wǎng)

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