作為醫(yī)改“重頭戲”之一，醫(yī)保控費(fèi)開始打響2018年醫(yī)改“第一槍”。近日廣西、浙江、四川、河南等多個(gè)省份密集發(fā)布擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國近三分之二省份已經(jīng)實(shí)施或正試點(diǎn)實(shí)施按病種收付費(fèi)，這一變化意味著我國醫(yī)改正邁出實(shí)質(zhì)性一步。
（圖片來源：互聯(lián)網(wǎng)） A.、中國式醫(yī)療衛(wèi)生保障網(wǎng)逐步成型
去年，深度貧困戶周洪方因病住院，醫(yī)藥費(fèi)花去7500多元。出院時(shí)，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保疊加共報(bào)銷了5600多元，自付不到2000元。
以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為攻堅(jiān)方向，中國醫(yī)改堅(jiān)持“?；尽⒍档拙€”的方針，將廣大人民群眾的健康利益放在心中、扛在肩上。
在地處西部的重慶，約1/3貧困戶因病致貧，不少群眾“病倒一人，拖垮全家”，是扶貧面臨的最大難題。為此，重慶整合醫(yī)保、民政等多重資源，建立“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保＋大病補(bǔ)充保險(xiǎn)＋民政醫(yī)療救助”多項(xiàng)保障銜接，提高了保障水平。
“要不是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷大頭，真不知道哪兒去籌這筆醫(yī)療費(fèi)。”周洪方說。
從小山村到大城市，近5年來，一張覆蓋全國的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)逐步成型，成為我國醫(yī)改最大的亮點(diǎn)之一：全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，群眾看病安全網(wǎng)更牢固；醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2012年的240元提高到今年的450元，保障水平不斷提高；醫(yī)保向弱勢(shì)群體傾斜，體現(xiàn)“救貧困、救急難”的托底功能。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)群眾超過13億人、縣級(jí)公立醫(yī)院全部取消藥品加成、全國80%以上居民15分鐘內(nèi)可到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)……近5年來，我國醫(yī)改持續(xù)深入推進(jìn)，群眾的“獲得感”不斷增強(qiáng)。
如今，這張保障網(wǎng)的公平性、可及性還在不斷強(qiáng)化：我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年內(nèi)實(shí)現(xiàn)整合，城鄉(xiāng)居民享受同等待遇；全國已有90%以上地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與醫(yī)保一站式結(jié)算，報(bào)銷更加便捷；健康扶貧工程已分類救治貧困患者260多萬；今年密集出臺(tái)的按病種收付費(fèi)規(guī)定，讓居民享受更多的看病實(shí)惠……
“我國已基本實(shí)現(xiàn)各省省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，31個(gè)省份接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。讓醫(yī)衛(wèi)信息‘多跑路’，群眾‘少跑腿’，正在成為現(xiàn)實(shí)。”國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
B、推行按病種付費(fèi)為主的多元醫(yī)保支付方式
目前，我國正在通過頂層設(shè)計(jì)，對(duì)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行根本性的改革。
為了讓老百姓看病更方便、減輕患者的看病負(fù)擔(dān)，2017年以來，支持按病種付費(fèi)利好政策不斷出臺(tái)。2017年初國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》。2017年年中，國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確提出了2017年到2020年的改革目標(biāo)，即到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。要求從2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017年底，安徽、山西等多個(gè)省份陸續(xù)出臺(tái)政策，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍擴(kuò)展明顯提速，進(jìn)入2018年，各省推進(jìn)速度更是大大加快。
按病種付費(fèi)，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，整個(gè)過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)等各項(xiàng)費(fèi)用，都一次性打包收費(fèi)。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保基金和參?；颊甙匆?guī)定比例付費(fèi)。除患者使用了“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。
同樣一臺(tái)手術(shù)，按照項(xiàng)目付費(fèi)模式，家屬只能在出院結(jié)算時(shí)獲悉治療費(fèi)用，但是，按照病種付費(fèi)模式，當(dāng)被醫(yī)生確診為某種疾病時(shí)，就可以立刻知曉費(fèi)用幾何。
為了解決“看病貴，看病難”的問題，我國實(shí)行了“藥品零差價(jià)”，但是，它只是切斷了醫(yī)院和藥品之間的聯(lián)系，并沒有解決醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系，醫(yī)保支付方式改革將改變這一現(xiàn)狀。
“醫(yī)保支付方式的改革是今年的重點(diǎn)任務(wù)，所有進(jìn)行公立醫(yī)院改革的城市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不能少于100個(gè)，也就是按照相同的臨床路徑，相同的考核，相同價(jià)格的測(cè)算，全國都要這樣做。”近日，國務(wù)院醫(yī)改辦副主任、國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年表示，按病種付費(fèi)的核心就是由后付制變成預(yù)付制，讓醫(yī)院把藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)從利潤(rùn)中心變成成本控制，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在的控費(fèi)動(dòng)力。
據(jù)了解，截至目前，我國已公布了320個(gè)病種目錄供醫(yī)院選擇，實(shí)施“看病總額封頂、醫(yī)院結(jié)余自留”的模式。
C、有效抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲
支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”。按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，均屬預(yù)付制。在預(yù)先設(shè)定的支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有效控制成本，減少不必要的服務(wù)才能獲取合理收益。預(yù)付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過成本控制、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置（院區(qū)、科室、設(shè)備、床位等）、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來改變運(yùn)營和管理模式，以確保財(cái)務(wù)的平衡。
具體來說，實(shí)行按病種付費(fèi)后，患者從入院開始，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用全部明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費(fèi)。
山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心王海鵬接受媒體采訪時(shí)表示，按病種付費(fèi)的重要前提是保證醫(yī)療質(zhì)量，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用是正相關(guān)的，要想保證醫(yī)療質(zhì)量就必須增加藥品、檢查、耗材等方面的投入，相應(yīng)地，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)增加，但是，通過研究發(fā)現(xiàn)，目前很多的診療病例中都存在或多或少的不合理的醫(yī)療費(fèi)用，如果按病種付費(fèi)能夠與臨床路徑有效地結(jié)合起來，使醫(yī)務(wù)人員的診療操作更加規(guī)范，不僅能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，而且可以有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。
據(jù)了解，我國按病種付費(fèi)試點(diǎn)最先在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海7省市開展試點(diǎn)工作。
試點(diǎn)三年后，山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在采集前3年部分病種平均費(fèi)用等數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，科學(xué)測(cè)算出診療成本，先后推出了128個(gè)病種診療的最高限價(jià)，占常見病多發(fā)病的70%，病種費(fèi)用平均降幅達(dá)33%。在減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，醫(yī)院收入并沒有受到影響，甚至，在實(shí)行單病種限價(jià)后，藥品及材料在業(yè)務(wù)收入中的比例明顯降低，直接醫(yī)療成本顯著下降，技術(shù)性收入比例相應(yīng)增加，醫(yī)院的結(jié)余率反而得到提高。
D、控費(fèi)不是唯一目標(biāo)
每一種支付方式都有明顯的缺點(diǎn)，例如按床日付費(fèi)容易導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)，單病種付費(fèi)會(huì)降低平均住院日，但可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院推諉重癥患者、分解住院。總體來說，預(yù)付制的缺點(diǎn)是有可能導(dǎo)致服務(wù)不足、分解住院、推諉重癥等。DRGs相對(duì)科學(xué)，還能用于醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)，但仍然存在診斷升級(jí)、增加服務(wù)數(shù)量的風(fēng)險(xiǎn)，因此總額預(yù)付（算）仍然必要。
但過去針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制有明顯的弊端，即推諉重癥，為避免此現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)對(duì)危重、復(fù)雜病例采取按項(xiàng)目付費(fèi)。而且，采取基于區(qū)域總額設(shè)定相對(duì)分值的“支出上限制”，能夠促進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)“挑肥揀瘦”的篩選病人行為。
在預(yù)付制下，控費(fèi)不是唯一的目標(biāo)。如果單純追求控費(fèi)的目標(biāo)，DRG效果不會(huì)比總額控制更好；但DRG關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)的“過程”，更加關(guān)注臨床操作的規(guī)范性，醫(yī)療服務(wù)提供需遵循基于證據(jù)的臨床指南，而不僅僅是成本（費(fèi)用）。在改革推進(jìn)的過程中，比費(fèi)用控制更為重要的工作是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。
國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保管理部門通過改革支付方式，實(shí)施按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費(fèi)方式，原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動(dòng)控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。
中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬認(rèn)為，當(dāng)前的問題是，在提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和降低藥品費(fèi)用之間陷入死結(jié)從而難以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展：在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有提高之前，無法有效地降低醫(yī)院的藥品費(fèi)用和檢查收費(fèi)，否則醫(yī)院將無法生存。但是在醫(yī)院藥品費(fèi)用沒有切實(shí)下降之前，政府部門又不敢提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，擔(dān)心導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲。
隨著深度老齡社會(huì)的步步逼近，收少支多將成為醫(yī)保基金的新常態(tài)。事實(shí)上，目前對(duì)于醫(yī)保部門而言，開源空間并不大，費(fèi)用控制也就成了醫(yī)改一條必經(jīng)之路。
朱恒鵬表示，在全民醫(yī)保條件下，相當(dāng)比例的看病費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，為避免醫(yī)患雙方的過度醫(yī)療傾向，應(yīng)該盡可能避免按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付的付費(fèi)方式，而采取其他一系列更為科學(xué)的付費(fèi)模式。國內(nèi)部分地區(qū)的試點(diǎn)也取得了顯著的成效。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診付費(fèi)可以嘗試采取按人頭付費(fèi)的制度，住院付費(fèi)可以采取總額預(yù)付和按病種付費(fèi)相結(jié)合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用藥和過度檢查現(xiàn)象。
醫(yī)保支付方式改革五大變化
為了讓老百姓不再“看病貴”、“看病難”，醫(yī)保支付迎來重要改革。根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，我們來看看未來看病就醫(yī)將發(fā)生的變化。
醫(yī)保支付方式改革主要包括五大內(nèi)容：
1、推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，實(shí)行多元復(fù)合支付方式
針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。
對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；
對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；
對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；
探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
2、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)
原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。
建立談判協(xié)商機(jī)制，合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
3、開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)
4、完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式
推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。
對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。
5、強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管
完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。
有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。
《指導(dǎo)意見》還提出相關(guān)配套政策
比如協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革，建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，切實(shí)控制費(fèi)用過快增長(zhǎng)。
推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。
建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。
完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制等。
轉(zhuǎn)自：中國水運(yùn)報(bào)
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