中國(guó)進(jìn)入醫(yī)保支付改革第二階段

　　醫(yī)療是成本最貴的消費(fèi)品。為了讓基本醫(yī)療成為國(guó)民都可以消費(fèi)的必需品，人類的進(jìn)步成果之一是第三方付費(fèi)，這是人類的巨大進(jìn)步。中國(guó)在實(shí)行醫(yī)療保障全覆蓋政策之后，在2016年獲得全球社會(huì)保障協(xié)會(huì)頒發(fā)的大獎(jiǎng)。

　　1883年，德國(guó)俾斯麥政府出臺(tái)了《雇員醫(yī)療保險(xiǎn)法》，開創(chuàng)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的先河，即在醫(yī)患以外建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由第三方支付患者醫(yī)療費(fèi)用的大部分(70%左右)。上世紀(jì)70年代世界衛(wèi)生組織推動(dòng)醫(yī)療保障制度，以讓人人享有合理基本醫(yī)療服務(wù)。至今，第三方支付主體包括政府預(yù)算(英國(guó)式免費(fèi)醫(yī)療)、社會(huì)互濟(jì)(德國(guó)式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))和美國(guó)雇員的商業(yè)保險(xiǎn)。

　　130多年來，第三方支付方式經(jīng)歷了如下三個(gè)變革：第一階段即數(shù)量付費(fèi)法(FeeforService，F(xiàn)FS)；第二階段即質(zhì)量付費(fèi)法(DigitalRasterGraphic，DRG)；第三階段即價(jià)值付費(fèi)法(HospitalValue-BasedPurchasing，VBP)。每次變革均有著質(zhì)的變化，都是一次巨大的社會(huì)進(jìn)步——社會(huì)治理機(jī)制步步深入。

　　6月28日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署?！兑庖姟芬螅?017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。隨著這項(xiàng)改革的落地，我國(guó)的醫(yī)保支付方式將從數(shù)量付費(fèi)法轉(zhuǎn)入質(zhì)量付費(fèi)法。

　　數(shù)量付費(fèi)法大大促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展

　　在1883~1980年間，以德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為起點(diǎn)，加之上世紀(jì)20年代末期在美國(guó)出現(xiàn)的藍(lán)盾組織等，創(chuàng)立和發(fā)展了第三方數(shù)量付費(fèi)法。這種付費(fèi)方法主要參考人頭、人次、床日和項(xiàng)目來制定支付標(biāo)準(zhǔn)。為此，必須有一個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生勞務(wù)、醫(yī)用藥材定價(jià)。在德國(guó)、法國(guó)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)基金收入進(jìn)行定價(jià)，在中國(guó)則由一個(gè)政府部門出來定價(jià)。

　　第三方數(shù)量付費(fèi)法的主要特征如下：

　　一方面，因關(guān)注數(shù)量而忽略醫(yī)生勞動(dòng)在風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任方面的差異，更多地激勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量發(fā)展，以增加醫(yī)生和床位來吸引各類患者，甚至減少護(hù)理人員和各類必要的服務(wù)。例如，某老年患者在某大城市大醫(yī)院的影像室里跌倒，沒有人進(jìn)行報(bào)告和追責(zé)，反而遭到醫(yī)務(wù)人員的嘲笑。院長(zhǎng)們向餐館老板一樣數(shù)著人頭人次掙錢，像旅店老板一樣數(shù)著床位掙錢，或者像商場(chǎng)老板一樣數(shù)著租出去的攤位掙錢。院長(zhǎng)的年終總結(jié)以門診量和手術(shù)數(shù)字為主。最終，醫(yī)院越來越大，患者越來越多。院長(zhǎng)們一半是最優(yōu)秀的醫(yī)生和權(quán)威專家，另一半是政府主導(dǎo)的市場(chǎng)機(jī)制下的“老板”，其承受的壓力和困惑勝過其他人。

　　另一方面，如同圈地運(yùn)動(dòng)帶來金融資本的暴利一樣，大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)企業(yè)利用這個(gè)機(jī)會(huì)得到飛躍式發(fā)展，超大型醫(yī)院由此而來，帶動(dòng)了醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展(僅銷售外國(guó)品牌的除外)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率大大超過經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度和國(guó)民增收的速度，這是帶血的白色GDP，常常令醫(yī)生不得不在倫理和金錢之間進(jìn)行妥協(xié)。

　　總之，以數(shù)量論價(jià)值的時(shí)代是第三方付費(fèi)制度發(fā)展的初級(jí)階段，在它完成使命之后必將逐漸退出。

　　質(zhì)量付費(fèi)法將大大提高醫(yī)生的價(jià)值

　　在1980~2010年間，第三方支付開始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位。醫(yī)?？梢愿鶕?jù)DRG數(shù)據(jù)制定權(quán)重和點(diǎn)數(shù)，由此形成支付標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)在上世紀(jì)60年代即出現(xiàn)在日本。

　　截至2014年，經(jīng)合組織(OECD)國(guó)家成員國(guó)中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國(guó)、德國(guó)、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國(guó)老遺殘社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)均進(jìn)入了質(zhì)量支付階段，無(wú)論公立醫(yī)院還是民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院，均在運(yùn)用DRG的方法進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)與管理，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)均參照DRG的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)話和制定醫(yī)保支付值；甚至在澳大利亞、捷克、法國(guó)、德國(guó)、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士等國(guó)家，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也運(yùn)用DRG方法。首先將DRG付諸實(shí)踐的是美國(guó)，并一次一次地形成標(biāo)準(zhǔn)版。

　　DRG全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。比如，一個(gè)65歲的人患有闌尾炎，需要手術(shù)，歸為消化系統(tǒng)闌尾疾病手術(shù)組，如果有穿孔，再進(jìn)一步歸到更細(xì)分的組里。

　　質(zhì)量付費(fèi)法的意義在于：第一，確診和歸類分組的過程是醫(yī)生達(dá)成共識(shí)的過程，也是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)要約的形成過程；第二，研究分組發(fā)生的費(fèi)用和時(shí)間，經(jīng)過全樣本的大數(shù)據(jù)分析找到正態(tài)分布的中價(jià)值后，承認(rèn)醫(yī)生的共同價(jià)值，包括醫(yī)生在同類診斷的近似情況下的手術(shù)方案和用藥用材的選擇，這就是醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)耗材的定價(jià)過程。

　　過去那些基于行政權(quán)力加人脈制定的目錄和價(jià)格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析所證明的結(jié)果。這個(gè)結(jié)果令政府和社會(huì)放心，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)信服并主動(dòng)控制成本，留給患者和社會(huì)的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善。從此，大醫(yī)院和大專家是承擔(dān)疑難重癥和救死扶傷的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家人才，不再是用門診量和床位數(shù)數(shù)出來的公立醫(yī)院。

　　2016年7月1日，在浙江省的金華市，醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)往期數(shù)據(jù)、醫(yī)保基金收入情況和595個(gè)疾病分組的權(quán)重，制定了醫(yī)保支付的點(diǎn)值。在市政府和衛(wèi)計(jì)部門的支持下，全面啟動(dòng)了“DRG點(diǎn)數(shù)法”的醫(yī)保支付系統(tǒng)。這一改革也得到醫(yī)療專家和中心醫(yī)院的積極配合。一年下來，不僅情況平穩(wěn)，而且看到CMI值的形成過程及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種選擇的正面引導(dǎo)，即“大醫(yī)生要看大病”，在醫(yī)保支付改革的指揮棒下，金華市的醫(yī)院界出現(xiàn)由內(nèi)向外的支持分級(jí)診療的發(fā)展趨勢(shì)。我們稱其為中國(guó)第一支“DRG點(diǎn)數(shù)法的醫(yī)保指揮棒”。

　　DRG是一種比較科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方法，可以應(yīng)用到?？品?wù)、基礎(chǔ)慢病管理、長(zhǎng)期護(hù)理等方面。但是，運(yùn)用DRG評(píng)價(jià)方法是有條件的，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷首頁(yè)和臨場(chǎng)路徑，以及智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)等。這對(duì)醫(yī)院管理提出了挑戰(zhàn)，從此醫(yī)院與餐館和旅店的區(qū)別越來越清晰。

　　目前，在我國(guó)很多地區(qū)暫時(shí)不具備做DRG的條件，因?yàn)樯踔烈粋€(gè)縣沒有一個(gè)編碼員。孩子不愛學(xué)習(xí)就不上學(xué)了嗎？家長(zhǎng)一定會(huì)想盡辦法鼓勵(lì)孩子去上學(xué)。目前，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用超過GDP的6%，人均壽命超過76歲，均達(dá)到OECD國(guó)家同期的平均值，數(shù)據(jù)說明中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入健康長(zhǎng)壽國(guó)家之列。但是，國(guó)民健康狀況、慢病發(fā)病率、因病貧困占比的數(shù)據(jù)都很不好看，這說明中國(guó)衛(wèi)生資源在地區(qū)和人群之間的配置不均衡，有人在浪費(fèi)醫(yī)療資源，有人得不到基本醫(yī)療，這是一種公共管理失靈的狀況。

　　伴隨科技發(fā)展、增長(zhǎng)的消費(fèi)需求和人口老齡化趨勢(shì)，醫(yī)療成本將越來越高，支付能力是有限的。《意見》指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效。

　　為此，合理配置醫(yī)療資源要問責(zé)衛(wèi)計(jì)部門，合理控制醫(yī)療成本要問責(zé)院長(zhǎng)，合理使用醫(yī)?；甬?dāng)然要問責(zé)醫(yī)保局長(zhǎng)，面對(duì)共同的壓力和挑戰(zhàn)，我們能做的只能是聯(lián)動(dòng)起來共建具有激勵(lì)相容的治理機(jī)制。

　　價(jià)值付費(fèi)法將關(guān)注患者體驗(yàn)和療效

　　2010年以后，在奧巴馬醫(yī)改期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量、醫(yī)生組質(zhì)量、醫(yī)院績(jī)效和患者療效評(píng)估四個(gè)維度構(gòu)成的價(jià)值付費(fèi)方法進(jìn)入第三方付費(fèi)范疇，其最具有創(chuàng)新意義的是療效評(píng)估，從此患者體驗(yàn)和療效成為定價(jià)依據(jù)，這是巨大的社會(huì)進(jìn)步。但這取決于醫(yī)療行為的規(guī)范程度、醫(yī)保人學(xué)習(xí)能力與治理精神，以及醫(yī)療大數(shù)據(jù)的運(yùn)用效果。這在中國(guó)尚未起步，當(dāng)然看中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展態(tài)勢(shì)，相信人們不需要等待很久。

　　總之，醫(yī)保支付方式是個(gè)具有激勵(lì)作用的指揮棒。中國(guó)深化醫(yī)改面臨兩個(gè)挑戰(zhàn)，一是醫(yī)保部門要向金華醫(yī)保學(xué)習(xí)，克服顧慮、善于學(xué)習(xí)，走社會(huì)治理之路；二是衛(wèi)生部門要解決行政官僚做法和公立醫(yī)院的體制問題。否則，可能出現(xiàn)體制抑制機(jī)制創(chuàng)新的現(xiàn)象，“店大欺人”的公立醫(yī)院將病種和DRG支付方式扭曲為推諉患者和獲取高收入的工具，中國(guó)也將再次失去建立社會(huì)治理的機(jī)會(huì)和窗口期。

　　(作者系清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任)

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