支付方式改革強化醫(yī)保基礎(chǔ)性作用

　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革作出部署?！兑庖姟芬螅瑥?017年起，進(jìn)一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

　　一直以來，有關(guān)醫(yī)保的政策動向都是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中繞不開的重要話題，其中，支付方式改革對于踐行保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用初衷而言有著決定性作用，因此，《意見》的重要意義不言而喻。正如《意見》所言，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

　　按病種付費為主兼顧多元化

　　作為改革的核心內(nèi)容，此次醫(yī)保支付將怎樣改，又將帶來哪些成效顯然備受關(guān)注?！兑庖姟诽岢?，要針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。要強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

　　其中，按病種付費將是此次醫(yī)保支付改革的重中之重。人社部有關(guān)負(fù)責(zé)人6月28日就《意見》內(nèi)容答記者問時指出，重點推行按病種付費，原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機(jī)制，合理確定中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn)。

　　所謂按病種分組付費，即指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷、治療手段及醫(yī)療費用均相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費的醫(yī)保結(jié)算方式。

　　實際上，按病種付費并非新鮮事物，按照推行病種付費制度的國際管理經(jīng)驗，此種“打包”付費的推行可能帶來諸如醫(yī)生誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)、分次診療賺取不正當(dāng)利益、節(jié)省成本降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甚至拒絕危重病人入院等行為。

　　在我國，按病種付費同樣走出了由試點到全面推廣的政策實施軌跡。早在2011年7月，北京市就曾啟動醫(yī)保付費改革試點，選取北京大學(xué)第三醫(yī)院、人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等6家定點醫(yī)院率先啟動“按病種分組付費”試點工作，成為全國首個推行按病種付費的地區(qū)。

　　“按病種付費的方式改變了原有的收費模式，對診療行為有著客觀的約束力。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系教授陳娟在接受中國經(jīng)濟(jì)時報記者采訪時表示，按病種付費也是國際上公認(rèn)的比較科學(xué)合理的收費模式，且能夠遏制、杜絕診療過程中出現(xiàn)的“費用追高”現(xiàn)象。

　　一直以來，我國醫(yī)療付費機(jī)制中占主導(dǎo)地位的是按“項目付費”制度，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療中所提供項目進(jìn)行后付費的制度，此種“后付制”的優(yōu)點是操作方便，但與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入直接掛鉤的特點，被公認(rèn)為推動醫(yī)療費用不斷沖高的原因之一。陳娟認(rèn)為，約束機(jī)制的建立有利于醫(yī)保費用支出安全，可以高效利用醫(yī)保基金，合理分配利用醫(yī)療資源，杜絕大處方、重復(fù)檢查等不規(guī)范的診療行為。

　　顯然，試點的施行對《意見》明確推廣按病種付費改革積累了經(jīng)驗并奠定了基礎(chǔ)。此外，在各地方選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費的同時，《意見》要求，國家將選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。這無疑為醫(yī)保支付方式的多元化埋下了重要伏筆。

　　值得一提的是，DRGs(DiagnosisRelatedGroups)即“按疾病診斷相關(guān)分組”，是以病人診斷為基礎(chǔ)的一種分類方案。根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組。其本質(zhì)是一套管理工具，初用于醫(yī)生比較、醫(yī)療資源分配布局。后來應(yīng)用于醫(yī)療保險支付而被廣泛知曉。迄今為止，DRGs也是國際上公認(rèn)的最合理的支付方式之一。

　　應(yīng)該說，無論是按病種付費還是DRGs，抑或是按人頭、按床日等付費方式，對于當(dāng)前我國正在大力推進(jìn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革而言，都將帶來正面促進(jìn)，并對改革深化發(fā)揮綜合積極效應(yīng)。

　　醫(yī)?；痤A(yù)算管理將配套跟進(jìn)

　　任何改革都需要配套政策的跟進(jìn)落實，對于醫(yī)保支付改革而言尤為如此，特別是醫(yī)保基金的科學(xué)管理和使用，決定著支付改革能否順利推進(jìn)。前述人社部負(fù)責(zé)人也強調(diào)，作為配套政策，《意見》明確加強基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。

　　根據(jù)《意見》要求，各地結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善總額控制，積極探索將點數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費等結(jié)合應(yīng)用。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。

　　醫(yī)?；饘τ卺t(yī)保支付的影響重大，涉及醫(yī)院和醫(yī)師診療行為規(guī)范的方方面面，國務(wù)院發(fā)展研究中心產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究部研究員魏際剛在接受中國經(jīng)濟(jì)時報記者專訪時曾指出，為限制院方逐利創(chuàng)收、醫(yī)師開設(shè)大處方等可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸨贿^度使用的行為，醫(yī)保基金在使用門檻及報銷比例上一直有著嚴(yán)格限制。他認(rèn)為，為規(guī)范診療行為、預(yù)防過度醫(yī)療，醫(yī)?；鹗紫让鞔_了嚴(yán)格使用和節(jié)約使用的前提。這對抑制浪費、限制過度醫(yī)療有著積極功用。

　　但也不可否認(rèn)，當(dāng)前的醫(yī)保支付的確存在著一系列亟待解決的問題，魏際剛說，門檻高、效率低以及異地支付等源于制度、機(jī)制上的壁壘，共同導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂矛F(xiàn)狀與其造福于民，且秉承“我為人人、人人為我”的政策初衷有所背離。因此，醫(yī)保基金的使用最終還是要實現(xiàn)全覆蓋、可持續(xù)、可支付，既不能過度透支，也不能持續(xù)結(jié)余過大，這是一個尋求平衡的過程。

　　對于如何提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)?；鸢l(fā)揮更加高效、科學(xué)的保障作用，實現(xiàn)“有錢能花好”的目的，魏際剛認(rèn)為，不斷提升統(tǒng)籌層級對提升醫(yī)?；鹗褂眯手陵P(guān)重要。當(dāng)然，這還需要具體改革結(jié)合醫(yī)?；鸬氖褂弥鸩綄崿F(xiàn)。比如，通過異地就醫(yī)即時結(jié)算，逐步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算目標(biāo)，盡量促成醫(yī)保基金使用效率最大化；再如，通過統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬母咝Ю?，對相關(guān)改革的推進(jìn)和實施形成配套支持，實現(xiàn)改革多方共贏。

　　顯然，此次醫(yī)保支付方式改革正需要醫(yī)保基金的全面配合方可兌現(xiàn)改革承諾。結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，《意見》要求，有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際點數(shù)付費，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

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