國家醫(yī)保局:到2023年底前醫(yī)保基金初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”


中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)   時間:2023-09-19





  據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)消息,為更好維護(hù)參保人員利益,保障基金安全,加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作,實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控,構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制,織密織緊基金監(jiān)管防線,國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

  《通知》明確,到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng),智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺,全面開展經(jīng)辦智能審核,規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接,初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

  到2025年底,規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立,“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善,信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管,形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系,確?;鸢踩?、高效、合理使用。

  《通知》要求,各地準(zhǔn)確把握“兩庫”建設(shè)重點,賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限,在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補(bǔ)規(guī)則和知識,自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運(yùn)行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度,以及檢出“可疑”醫(yī)?;鸾Y(jié)算清單數(shù)量與實際工作情況相匹配,督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高申訴、復(fù)核能力,合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關(guān)指標(biāo)、閾值,做到成熟一條應(yīng)用一條。


  轉(zhuǎn)自:人民網(wǎng)

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