藥明奧測(cè)LAG-3試劑盒開放與藥企合作伙伴進(jìn)行CDx三類伴隨診斷共同開發(fā)

在PD-1/PD-L1靶點(diǎn)大火之后，面對(duì)擁擠的PD-1賽道，與PD-1同屬免疫檢查點(diǎn)的其它靶點(diǎn)，如LAG-3、TIGIT等也逐步走入了相關(guān)藥企和診斷企業(yè)的視線。今年3月，Relatlimab獲FDA批準(zhǔn)，與抗PD-1藥物Nivolumab聯(lián)合，用于治療12歲以上不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的成人與兒童患者。隨著首款獲批LAG-3抗體的誕生，該靶點(diǎn)也受到了更為廣泛的關(guān)注。

在LAG-3檢測(cè)方法和伴隨診斷的開發(fā)中，一些重要的問(wèn)題值得進(jìn)行深入的討論，比如LAG-3究竟如何抑制T細(xì)胞？LAG-3藥物往往與PD-L1/PD-1藥物聯(lián)用或者開發(fā)雙抗，那么兩個(gè)靶點(diǎn)的分層分析以及伴隨診斷開發(fā)有什么特點(diǎn)？本文將在介紹LAG-3靶點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步就這些問(wèn)題做一些探討。

01 LAG-3簡(jiǎn)介和機(jī)制探討

LAG-3（淋巴細(xì)胞激活基因3）是一種細(xì)胞表面分子，對(duì)T細(xì)胞功能具有多種生物學(xué)效應(yīng)，是藥企尋求開發(fā)腫瘤和自身免疫性疾病新療法的重要靶標(biāo)。LAG-3 （CD223）蛋白屬于免疫球蛋白(Ig)超家族，是一種I型跨膜蛋白，具有四個(gè)細(xì)胞外Ig樣結(jié)構(gòu)域，稱為D1至D4。LAG-3的胞外區(qū)與CD4具有約20%的氨基酸同源性。

LAG-3在活化的T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞等上表達(dá)。此外，據(jù)報(bào)道，LAG-3在神經(jīng)元上也表達(dá)。

截至目前，主流觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)AG-3的主要配體是MHC II，LAG-3與MHC II結(jié)合的親和力高于CD4。其它配體包括：FGL1及LSECtin等。LAG-3以與CTLA-4和PD-1類似的方式負(fù)調(diào)節(jié)T細(xì)胞的細(xì)胞增殖、活化和穩(wěn)態(tài)。

LAG-3究竟如何抑制T細(xì)胞？研究人員們對(duì)LAG-3機(jī)制的探索從未停止。有研究者推測(cè)，LAG-3與MHC-II相互作用以阻止同一MHC分子與TCR和CD4結(jié)合，從而直接阻礙免疫反應(yīng)中的TCR信號(hào)傳導(dǎo)。同時(shí)，該研究團(tuán)隊(duì)也表示，LAG-3的確切信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。此外，有研究者認(rèn)為L(zhǎng)AG-3可能并非通過(guò)CD4競(jìng)爭(zhēng)性抑制的機(jī)制來(lái)抑制T細(xì)胞的活化，LAG-3選擇性結(jié)合穩(wěn)定的pMHCII并抑制識(shí)別穩(wěn)定pMHCII的CD4+ T細(xì)胞的活化。

今年4月，一篇發(fā)表于Nature Immunology的文章提示，在沒(méi)有MHC II結(jié)合的情況下，LAG-3與TCR–CD3復(fù)合物相關(guān)，通過(guò)驅(qū)動(dòng)共受體Lck解離來(lái)抑制信號(hào)傳導(dǎo)，從而抑制T細(xì)胞的活性。

圖1：LAG-3與MHC II的相互作用

圖2：LAG-3選擇性結(jié)合穩(wěn)定的pMHCII并抑制T細(xì)胞活化

02 國(guó)內(nèi)外藥企布局靶向LAG-3的藥物

LAG-3已然成為了廣受藥企關(guān)注的免疫靶點(diǎn)，那么，各大藥企究竟在LAG-3靶點(diǎn)上發(fā)力幾何呢？在此，我們?cè)谙卤碇辛谐隽薒AG-3靶向療法的最新進(jìn)展情況。

表1：LAG-3靶向藥物開發(fā)的最新進(jìn)展

從上表可以看出，目前主要有LAG-3單抗、LAG-3雙特異性抗體、LAG-3融合蛋白這三類LAG-3相關(guān)藥物正在臨床開發(fā)中，具體每類藥物的臨床試驗(yàn)藥物進(jìn)展分析如下：

1 LAG-3單抗

LAG-3單抗主要通過(guò)靶向LAG-3，激活T細(xì)胞，從而激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)。然而LAG-3單抗的研發(fā)之路充滿了坎坷?；趯?duì)臨床數(shù)據(jù)的評(píng)估，2021年，Immutep宣布授權(quán)合作伙伴GSK停止在活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎患者中評(píng)價(jià)LAG-3單抗藥物GSK2831781（IMP731）的II期臨床試驗(yàn)。由于LAG-3單抗單獨(dú)用藥在臨床拓展中仍存在一些挑戰(zhàn)，故而目前聯(lián)用其它免疫檢查點(diǎn)藥物如PD-1藥物是腫瘤免疫療法提高臨床療效的常見(jiàn)策略。

因此，已有PD-1藥物獲批的藥企，無(wú)疑在LAG-3靶點(diǎn)的單抗開發(fā)上占得先機(jī)。BMS最先著手研究LAG-3靶點(diǎn)，該公司開發(fā)的瑞拉利單抗(Relatlimab)與O藥的聯(lián)合用藥，已在臨床研究中證明了依從性和藥物不良反應(yīng)弱于該藥企此前的Y藥+O藥的療法，療效上亦優(yōu)于O藥單用。

今年年初，Relatlimab與Nivolumab聯(lián)合療法用于未經(jīng)治療的晚期黑色素瘤的研究結(jié)果發(fā)布于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志。共有714名來(lái)自全球111個(gè)研究中心的晚期黑色素瘤患者參與了這項(xiàng)II/III期、雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，Relatlimab–Nivolumab聯(lián)合治療組的中位無(wú)進(jìn)展生存期為10.1個(gè)月，而Nivolumab單藥治療組為4.6個(gè)月。在第12個(gè)月的隨訪時(shí)，Relatlimab–Nivolumab聯(lián)合治療組的無(wú)進(jìn)展生存率為47.7%，Nivolumab組為36.0%。

臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，在既往未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性或不可切除的黑色素瘤患者中，與抗PD-1單藥治療相比，抗LAG-3和抗PD-1聯(lián)合治療顯示出更多的臨床獲益；同時(shí)，臨床結(jié)果也顯示，LAG-3高表達(dá)的患者對(duì)該藥的反應(yīng)更佳。

圖3：Relatlimab–Nivolumab聯(lián)合治療組與Nivolumab組的無(wú)進(jìn)展生存期

默沙東作為K藥的生產(chǎn)商，LAG-3單抗favezelimab與K藥聯(lián)合的療法在MSS CRC治療中的1期臨床結(jié)果評(píng)分優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)療法，目前已開始3期臨床，有望成為下一個(gè)獲批上市的LAG-3靶點(diǎn)藥物。

此外，勃林格殷格翰公司的BI-754111聯(lián)合自家PD-1單抗和VEGF/Ang2雙抗的2期臨床試驗(yàn)也已經(jīng)啟動(dòng)。再生元公司開發(fā)了一款新穎的Zr-89標(biāo)記抗LAG-3的單克隆抗體REGN3767，可用于癌癥PET，也與自家的PD-1單抗組合進(jìn)行了1期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果較好，已啟動(dòng)了1/2期臨床。

諾華、GSK、Incyte等國(guó)際藥企也紛紛布局LAG-3靶點(diǎn)，均有單抗在研，目前大部分均與PD-1單抗聯(lián)合用藥，也有少數(shù)與TIM3等靶點(diǎn)聯(lián)合用藥，臨床試驗(yàn)進(jìn)展良好。

國(guó)內(nèi)藥企亦不乏LAG-3單抗管線，恒瑞和信達(dá)均有一款LAG-3單抗在研，與自家研發(fā)的PD-1單抗聯(lián)合用藥的1/2期臨床進(jìn)行中，目前安全性和耐受性良好。

百濟(jì)神州則與維立志博合作開發(fā)LBL-007，聯(lián)合了君實(shí)生物已上市的PD-1單抗進(jìn)行聯(lián)合用藥，1/2期臨床試驗(yàn)進(jìn)行中。

2 LAG-3雙抗

在今年的LAG-3靶向藥物研發(fā)峰會(huì)（LAG3 Targeted Drug Development Summit）上，多個(gè)團(tuán)隊(duì)的研究者表示相比單抗或聯(lián)合治療，PD-1/LAG-3雙特異性抗體或許更具優(yōu)勢(shì)。

一些藥企選擇了直接開發(fā)共靶點(diǎn)的雙抗，代表公司是MacroGenics，該公司與再鼎醫(yī)藥合作研發(fā)的Tebotelimab是一款針對(duì)LAG-3/PD-1的雙抗。這是一款雙特異性四價(jià)的抗體，在抗體Fc區(qū)域增加了兩個(gè)靶向LAG-3的蛋白域，能夠同時(shí)驅(qū)動(dòng)PD-1和LAG-3靶點(diǎn)下調(diào)，提供更持久的療效。前期有研究結(jié)果表明，LAG-3高表達(dá)的患者對(duì)Tebotelimab的反應(yīng)良好。目前，該藥與MacroGenics公司的B7-H3單抗Enoblituzumab聯(lián)用的2期臨床研究正在國(guó)外開展。

岸邁生物基于專有的Fabs-In-Tandem免疫球蛋白技術(shù)，開發(fā)了一款同時(shí)靶向PD-1和LAG-3的雙克隆抗體，目前體外研究認(rèn)為有明確的抗腫瘤活性，1/2期臨床研究已經(jīng)完成首次給藥。

羅氏，F(xiàn)-star Therapeutics等國(guó)際藥企也擁有LAG-3和PD-1/PD-L1共靶點(diǎn)的雙抗的管線，羅氏選擇了與PD-1/TIM3雙抗RO-7121661聯(lián)用，F(xiàn)-star Therapeutics則選擇了單獨(dú)用藥，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)行到了2期臨床。Xencor公司不走尋常路，開發(fā)了一款LAG-3和CTLA4共靶點(diǎn)的雙抗，目前與K藥聯(lián)用的1期臨床進(jìn)行中。

3 LAG-3融合蛋白

除此之外，Immutep公司把目光投向了新穎的融合蛋白領(lǐng)域，開發(fā)了一款可溶性LAG-3融合蛋白IMP-321，IMP321屬于可溶性重組LAG-3，可激活樹突狀細(xì)胞，誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖。體外研究證明可用以誘導(dǎo)癌癥患者對(duì)腫瘤持續(xù)發(fā)生免疫反應(yīng)。該藥與K藥和紫杉醇的聯(lián)用在2期臨床試驗(yàn)中獲得了積極的中期數(shù)據(jù)。

TACTI-003研究，即一項(xiàng)研究可溶性LAG-3融合蛋白Eftilagimod Alpha（IMP321）與Pembrolizumab聯(lián)合治療不可切除的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)、II期臨床試驗(yàn)正在招募中（NCT04811027）。

圖4：IMP321作用機(jī)制（Immutep公開資料）

根據(jù)目前全球進(jìn)入臨床階段的LAG-3療法公開信息分析（具體如下圖所示）：整體看來(lái)，目前LAG-3靶點(diǎn)臨床研究很多，其中8款處于1期臨床試驗(yàn)階段，13款進(jìn)入2期（包括1/2期）臨床試驗(yàn)，1款進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)，1款已上市；LAG-3的藥物類型目前以單抗類藥物為主；與PD-1/PD-L1靶點(diǎn)的聯(lián)用或共用最為常見(jiàn)，也有少數(shù)臨床研究是與其它靶點(diǎn)比如TIM-3，CTLA-4聯(lián)合。

圖5：全球進(jìn)入臨床階段的LAG-3療法公開信息分析

隨著第一款藥物的上市，LAG-3靶點(diǎn)已成功證明了自身價(jià)值，作為新興的藍(lán)海市場(chǎng)，未來(lái)發(fā)展可期。在PD-1/PD-L1市場(chǎng)已接近飽和的局面下，無(wú)論國(guó)外老牌藥企還是國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企，都需要在新的免疫檢查點(diǎn)上尋求突破。LAG-3目前進(jìn)入臨床階段的15款單抗、7款雙抗和1款融合蛋白，正在期待臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。無(wú)論最終哪家藥企能在LAG-3靶點(diǎn)上獲得突破，都是腫瘤患者的福音。

03 LAG-3用于分層分析以雙靶點(diǎn) 伴隨診斷開發(fā)策略

在LAG-3相關(guān)療法中，LAG-3表達(dá)檢測(cè)對(duì)療效評(píng)估具有非常重要的意義。在Relatlimab與Nivolumab聯(lián)合治療晚期黑色素瘤一文中，如下圖所示，在兩個(gè)治療組中，LAG-3表達(dá)≥1%的患者組中位無(wú)進(jìn)展生存期估計(jì)值更長(zhǎng)。結(jié)果提示，LAG-3檢測(cè)將有助于實(shí)現(xiàn)更好的患者分層，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。

圖6：LAG-3表達(dá)分組的無(wú)進(jìn)展生存期

實(shí)際上，這個(gè)臨床試驗(yàn)里面對(duì)PD-L1和LAG3這兩個(gè)靶點(diǎn)都進(jìn)行分層分析，如果把數(shù)據(jù)綜合來(lái)看，一方面觀察不同亞組的差異，另一方面觀察亞組內(nèi)部雙藥與單藥的差異，我們可以看到雙靶點(diǎn)療法的一些特點(diǎn)。

下圖的表格匯總了不同的分層亞組PFS中位數(shù)的差異，我們可以看到不管是LAG-3陽(yáng)性還是PD-L1陽(yáng)性，相比陰性患者，不論雙藥還是單藥PFS都顯著延長(zhǎng)；另一個(gè)角度，如果比較聯(lián)用和單藥的效果差異，我們可以觀察到PD-L1陽(yáng)性的亞組里面，雙藥和單藥的差異其實(shí)相對(duì)不明顯。

圖7：LAG-3/PD-L1表達(dá)，采用單藥/聯(lián)合用藥的患者PFS比較

施貴寶Relatlimab藥物的研究實(shí)現(xiàn)了所有用藥人群達(dá)到了臨床終點(diǎn)，因此目前并沒(méi)有LAG-3伴隨診斷試劑盒的申報(bào)。但隨著類似臨床研究的涌現(xiàn)，我們會(huì)越來(lái)越多的遇到雙靶點(diǎn)甚至多靶點(diǎn)用于患者篩選或者患者分層分析的情況，那么相應(yīng)的伴隨診斷開發(fā)也就會(huì)成為一個(gè)很關(guān)鍵的問(wèn)題。

是否兩個(gè)靶點(diǎn)都需要考慮申報(bào)伴隨診斷？?jī)蓚€(gè)靶點(diǎn)申報(bào)伴隨診斷時(shí)是否需要闡明相關(guān)關(guān)系？目前由于還沒(méi)有實(shí)際申報(bào)的案例，我們可以從邏輯上做一些探討，在總體上進(jìn)行把握。有兩個(gè)靶點(diǎn)的時(shí)候，我們可以用這個(gè)模型來(lái)考慮伴隨診斷策略：

圖8 ：雙靶點(diǎn)伴隨診斷策略框架

當(dāng)然，這里沒(méi)有探討可以輔助用藥決策的補(bǔ)充診斷，以及一個(gè)藥物和相關(guān)伴隨診斷已經(jīng)上市 vs 兩個(gè)靶點(diǎn)都沒(méi)有上市等情況。在具體項(xiàng)目中甚至有可能涉及兩家診斷企業(yè)甚至兩個(gè)藥企，實(shí)際上會(huì)遇到更復(fù)雜的情形。但萬(wàn)變不離其宗，最終監(jiān)管需要的還是高質(zhì)量的伴隨診斷試劑盒以及它與藥效的關(guān)聯(lián)，抓住了這兩個(gè)線索，那么就可以用清晰的邏輯和證據(jù)來(lái)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)闡明雙靶點(diǎn)伴隨診斷的申報(bào)策略。

04 LAG-3檢測(cè)方法和抗體選擇

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LAG-3選擇性表達(dá)在活化的T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）和樹突狀細(xì)胞。與Elisa、WB等蛋白檢測(cè)方法相比，免疫組化更能對(duì)于LAG-3的蛋白表達(dá)進(jìn)行定性和定位，因此目前免疫組化在LAG-3的檢測(cè)中較為常見(jiàn)。

而在免疫組化中，為了得到特異性染色，獲得可靠結(jié)論，抗體的選擇是至關(guān)重要的一環(huán)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全球共有1053種LAG-3抗體，用于IHC（免疫組化）、Elisa、WB、FC等蛋白檢測(cè)方法。

在IHC應(yīng)用中，17B4為最常用的抗體克隆號(hào)，17B4識(shí)別人 LAG-3 的第一個(gè) N 端 D1 結(jié)構(gòu)域的 30 個(gè)氨基酸外環(huán)，此環(huán)參與了LAG-3和配體MHCII之間的結(jié)合，這也是LAG-3區(qū)別于CD4的主要結(jié)構(gòu)[2]。自20世紀(jì)90年代起，該克隆被廣泛應(yīng)用于LAG-3表達(dá)的檢測(cè)。此外，D2G4O、EPR20261等克隆也均有不錯(cuò)的表現(xiàn)。藥明奧測(cè)LAG-3靶點(diǎn)覆蓋主流克隆，可為藥企提供個(gè)性化定制。

05 藥明奧測(cè)LAG-3抗體RUO試劑盒

目前藥明奧測(cè)已成功開發(fā)LAG-3抗體RUO試劑盒，特異性識(shí)別LAG-3靶點(diǎn)，定位準(zhǔn)確，靈敏度高。該試劑盒在開發(fā)過(guò)程中，在宮頸癌、肝細(xì)胞癌、結(jié)腸腺癌、尿路上皮癌、黑色素瘤等癌種上均進(jìn)行了抗體特異性檢測(cè)（圖12），并由病理醫(yī)生閱片，證明該試劑盒在不同癌種上的染色結(jié)果均能符合其特性。除手工版外，還配備機(jī)載版試劑盒，用于免疫組化染色機(jī)的批量樣本檢測(cè)。

藥明奧測(cè)LAG-3試劑盒開放與藥企合作伙伴進(jìn)行CDx三類伴隨診斷共同開發(fā)，歡迎各藥企合作伙伴垂詢。

圖9：LAG-3抗體試劑盒染色結(jié)果40x（藥明奧測(cè)內(nèi)部數(shù)據(jù)）

轉(zhuǎn)自：搜狐網(wǎng)

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