報(bào)銷比例不低于50% 大病保險(xiǎn)步入實(shí)操階段

　　大病醫(yī)保細(xì)則或?qū)⒊雠_(tái)，保監(jiān)會(huì)已設(shè)計(jì)兩款產(chǎn)品發(fā)至險(xiǎn)企征求意見，消費(fèi)者期待提高參保額加大賠付比例 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度正式實(shí)施的步伐越來(lái)越近。在國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下文出臺(tái)指導(dǎo)工作意見之后，保監(jiān)會(huì)不僅專門召開了“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”， 對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的實(shí)施細(xì)則已下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企內(nèi)部征求意見。

　　最終模式可能主要參照湛江模式與太倉(cāng)模式，各地根據(jù)地方特點(diǎn)與財(cái)政狀況選用具體模式。昨日有媒體透露，目前保監(jiān)會(huì)已設(shè)計(jì)了A、B 兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司，對(duì)投保范圍、保險(xiǎn)合同成立條件與給付等做出明確說(shuō)明，這意味著大病保險(xiǎn)已開始進(jìn)入落地階段。

　　報(bào)銷比例不低于50%

　　在9月19日召開的“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”上，保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》

　　以下簡(jiǎn)稱《通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范， 這一份通知成為最新細(xì)則的主要范本。

　　不過(guò)， 對(duì)于享受這一政策的城鄉(xiāng)居民來(lái)說(shuō)， 最關(guān)注的還是大病分類和報(bào)銷比例，但《通知》并沒(méi)有劃分大病類別，只是明確了大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。

　　實(shí)際上，在一部分已經(jīng)實(shí)行大病醫(yī)保的地區(qū)，個(gè)人自付部分的報(bào)銷比例已經(jīng)不斷提高。以實(shí)行湛江模式而聞名的湛江地區(qū)，羊城晚報(bào)記者從人保健康湛江中心支公司了解到，經(jīng)過(guò)歷年調(diào)整與試行，目前對(duì)于大病報(bào)銷部分中的個(gè)人自付部分將額外報(bào)銷50%。而在此前發(fā)改委發(fā)布的關(guān)于大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見中也提到，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%。

　　商業(yè)保險(xiǎn)期待提高

　　盈利點(diǎn)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，更關(guān)注的是參與這一模式所付出的成本以及合理利潤(rùn)。據(jù)悉，《通知》中要求，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。

　　在已推行到第四年的湛江模式中，今年也對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的贏利點(diǎn)進(jìn)行了規(guī)定，即上下限為3%?！盁o(wú)論盈利3%還是虧損3%，超出的部分由社保局與保險(xiǎn)公司以五五分賬的形式共同承擔(dān)?！闭拷猩鐣?huì)保險(xiǎn)基金管理局局長(zhǎng)馮志強(qiáng)告訴羊城晚報(bào)記者， 今年如果保險(xiǎn)公司盈利超過(guò)3%， 那么多出來(lái)的利潤(rùn)將由雙方平分， 社保局將這部分資金再注入社?；?， 而人保健康湛江中心支公司也將多出來(lái)的這一部分盈利以各種服務(wù)形式返還給城鄉(xiāng)居民。

　　“作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，當(dāng)然希望有合理的利潤(rùn)?！绷硪淮笮蛪垭U(xiǎn)公司廣東分公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者表示，雖然政府在大力推動(dòng)大病醫(yī)保， 也有成功模式，但更多因?yàn)椤拔⒗钡脑瓌t而有諸多連年虧損的先例， “進(jìn)入這一市場(chǎng)需要支付巨大的前期成本，而企業(yè)也需要合理的利潤(rùn)?！币虼艘灿胁糠制髽I(yè)采取觀望的態(tài)度。

　　賠付或有兩種模式

　　在具體賠付模式上， 昨日有媒體報(bào)道， 目前保監(jiān)會(huì)已設(shè)計(jì)了A、兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司， 對(duì)投保范圍、保險(xiǎn)合同成立條件、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等做出明確說(shuō)明。在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人， 參保人、被保險(xiǎn)人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保合人。

　　據(jù)悉，A 款與B 款最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異。如果地方政府投保A 款產(chǎn)品， 那么在被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保支付限額后，保險(xiǎn)公司按一定比例、一定限額對(duì)被保居民進(jìn)行賠付， 而不分具體病種；B 款賠付則依據(jù)的是在A 款產(chǎn)品主體框架基礎(chǔ)上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。

　　目前在湛江實(shí)行的模式即為款模式，即沒(méi)有約定疾病賠付，在報(bào)銷達(dá)到了一定額度之后18 萬(wàn)元自動(dòng)進(jìn)入大病醫(yī)保報(bào)銷領(lǐng)域， 在此基礎(chǔ)上再報(bào)銷50%。不過(guò)，這也意味著由于意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險(xiǎn)的賠付。而B 款在保險(xiǎn)責(zé)任中明確了特定疾病， 也就是說(shuō)在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無(wú)法獲得保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償。

　　何謂高額醫(yī)療費(fèi)用？

　　《通知》指出， 可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。而在此前發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中提到， 合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50% ； 按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例， 原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

來(lái)源:羊城晚報(bào)

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