廣東大病醫(yī)保政策確定年前出臺(tái) 考慮二次報(bào)銷

　　廣東省確定在年前推出大病保障計(jì)劃。昨日，廣東省醫(yī)改辦主任張力軍在廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上表示，目前相關(guān)政策正在完善過(guò)程中。由于國(guó)家沒(méi)有明確規(guī)定要一刀切，廣東決定先行試點(diǎn)，目前已經(jīng)有城市提出響應(yīng)，愿成為全省大病醫(yī)保制度的試點(diǎn)城市。廣東的大病醫(yī)保究竟是從大病病種層面上予以支持，還是從費(fèi)率方面考慮對(duì)患者予以支持？廣東也有了初步設(shè)想。

　　目前的方案是考慮對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高昂的患者給予第一醫(yī)療保障后的費(fèi)用給予二次報(bào)銷，以進(jìn)一步減輕患者尤其是大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。至于在操作模式上，廣東將考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制。

　　據(jù)悉，廣東今年還將在醫(yī)藥制度改革方面做出突破，改變目前招標(biāo)過(guò)程中“越招越貴”的怪異現(xiàn)象。廣東的藥品采購(gòu)中心，從體制、機(jī)制上都要改革，具體的方法在于解決為什么醫(yī)院愿買(mǎi)高價(jià)藥的問(wèn)題。

　　報(bào)道回顧：

　　中國(guó)大病醫(yī)保新政要求報(bào)銷比例不低于50%

　　發(fā)自北京國(guó)家發(fā)改委昨日8月30日發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。政府通過(guò)招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，提升大病保險(xiǎn)的覆蓋面和保障水平。

　　今年初，上海市民秦嶺在博客上因父親身患腸癌人財(cái)俱乏致信上海市委書(shū)記，而廖丹私刻公章騙取17萬(wàn)余元醫(yī)保資金、為身患尿毒癥的妻子做透析更引發(fā)社會(huì)對(duì)“因病致貧”的思考。此次大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面?！兑庖?jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

　　國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在接受媒體采訪時(shí)稱，大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)是在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

　　專家解讀

　　1

　　關(guān)鍵詞：報(bào)銷50%以上

　　《意見(jiàn)》：

　　合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

　　解讀：

　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，補(bǔ)償比例上升是提高醫(yī)療保障水平的題中應(yīng)有之義。據(jù)悉，目前大病在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中已實(shí)現(xiàn)了支付比例超過(guò)50%，例如在北京，在職職工門(mén)診費(fèi)用1800元-2萬(wàn)元之間，可以報(bào)銷70%。但是在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中，大病只能對(duì)住院進(jìn)行適度報(bào)銷，而門(mén)診卻沒(méi)有相關(guān)的保障設(shè)計(jì)。例如得了腎病透析，造成的巨額醫(yī)療負(fù)擔(dān)便無(wú)法補(bǔ)償。保險(xiǎn)的原理就是保的人越多錢(qián)越多，將三者“打通”可以提高保障能力，但仍需對(duì)起付線、封頂線等進(jìn)行設(shè)計(jì)。

　　但另一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家認(rèn)為，“有條件的地方”這樣的表述可能會(huì)對(duì)逃避覆蓋大病保險(xiǎn)推卸責(zé)任埋下伏筆。

　　2

　　關(guān)鍵詞：異地結(jié)算

　　《意見(jiàn)》：

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

　　解讀：

　　有社保專家指出，目前社保實(shí)現(xiàn)異地轉(zhuǎn)移支付仍陷入瓶頸，因此通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“異地結(jié)算”不失為一個(gè)解決思路。顧昕則認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營(yíng)、異地結(jié)算目前尚不可能。原因是大病醫(yī)保目前仍由地方統(tǒng)籌，各地的目錄和報(bào)銷比例不一樣?！霸趺磁恳粋€(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)不可能同時(shí)對(duì)接很多碎片化的保障單元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不可能對(duì)接很多很小的醫(yī)保機(jī)構(gòu)?！?/p>

　　他認(rèn)為，統(tǒng)籌水平不取決于商保，而在社保，關(guān)鍵在于提高統(tǒng)籌水平。他建議以省為單位建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，統(tǒng)一繳費(fèi)水平和待遇?！叭绻允袨閱挝?，一個(gè)市根本沒(méi)有幾個(gè)像樣的商保機(jī)構(gòu)，怎么競(jìng)標(biāo)？”

來(lái)源:南方網(wǎng)

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