門診費(fèi)用擬納入報(bào)銷，醫(yī)保報(bào)銷將迎至少3個(gè)重大變化

　　8月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱“征求意見(jiàn)稿”)，向全社會(huì)征求意見(jiàn)。

　　征求意見(jiàn)稿的關(guān)鍵詞是門診共濟(jì)，根據(jù)征求意見(jiàn)稿，我國(guó)職工醫(yī)保將迎來(lái)至少3個(gè)重大變化：

　　● 個(gè)人賬戶使用范圍擬擴(kuò)至家屬

　　● 普通門診費(fèi)用也可以報(bào)銷

　　● 單位繳費(fèi)擬不再進(jìn)入個(gè)人賬戶

　　如果用一個(gè)生活中的場(chǎng)景介紹這次變化，就是，今后爸媽看門診小病，也能刷我的醫(yī)?？?，不多繳費(fèi)，還能享受更好的待遇。

　　一人醫(yī)保，全家使用：醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付配偶父母子女等就醫(yī)費(fèi)用

　　根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2019年參加職工醫(yī)保32925萬(wàn)人。

　　但此次，新改革帶來(lái)的利好，將不只惠及這3億多職工醫(yī)保參保人，還將惠及這些參保人的家屬。

　　改革前，參保人個(gè)人賬戶的資金只能用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　改革后，支付范圍將擴(kuò)大到參保人的配偶、父母、子女的費(fèi)用。

　　根據(jù)征求意見(jiàn)稿規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍部分：

　　個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑肌⒏改?、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　實(shí)際上，“醫(yī)保全家共用”的構(gòu)想和實(shí)踐都并不新鮮。

　　早在11年前，2009年兩會(huì)時(shí)期，時(shí)任全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)俞光巖稱，個(gè)人賬戶只能給自己用，缺少一點(diǎn)“同舟共濟(jì)”的味道，而且不住院還用不起來(lái)的限制，使得個(gè)人賬戶的余額大大積淀，沒(méi)有真正發(fā)揮其作用，“尤其在家庭成員中間，有的人經(jīng)常生病錢不夠用，而有的人積了好多錢卻用不起來(lái)，只能眼巴巴地看著賬戶上的錢想救急也救不起來(lái)！”

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用效率較低，造成資金的浪費(fèi)。醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存已達(dá)8426億元。

　　改革后，支付范圍擴(kuò)大將使因資金沉淀導(dǎo)致的醫(yī)保套現(xiàn)問(wèn)題也得到緩解。

　　俞光巖當(dāng)時(shí)建議，基本醫(yī)?？梢越ⅰ凹彝ベ~戶”，家庭直系親屬之間，基本醫(yī)療個(gè)人賬戶上的錢都可以通用。

　　實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也已經(jīng)證明了方案的可行性。

　　同在2009年，江蘇就已開(kāi)始對(duì)“醫(yī)保家庭賬戶”進(jìn)行試點(diǎn)，拓展個(gè)人賬戶功能，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍等。此外，鹽城2008年出臺(tái)的個(gè)人賬戶可以給親屬交醫(yī)保；廣東在2009年出臺(tái)個(gè)人賬戶給直系親屬交醫(yī)保；蘇州在2016年出臺(tái)個(gè)人賬戶金額可轉(zhuǎn)入“健身卡”；寧波在2016年開(kāi)始，醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年余額能給近親屬使用。

　　而非常關(guān)鍵的是，并不會(huì)多交錢。

　　國(guó)家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長(zhǎng)樊衛(wèi)東介紹，個(gè)人賬戶的已有積累部分仍歸個(gè)人所有，不受影響。改革后，不僅醫(yī)保待遇不會(huì)減，同時(shí)也不增加個(gè)人繳費(fèi)。

　　小病慢病都能報(bào)，門診費(fèi)用擬納入報(bào)銷，報(bào)銷比例50%起步

　　除了可使用醫(yī)保支付人群的范圍擴(kuò)大到家屬，可使用醫(yī)保支付的診療項(xiàng)目范圍也大大拓寬。

　　自我國(guó)職工醫(yī)保制度建立以來(lái)，其都是以保住院、保大病為重點(diǎn)，為住院、大病提供相對(duì)較高的待遇保障。但日常生活中“小來(lái)小去”的門診保障則比較薄弱。

　　以2019年的數(shù)據(jù)為例，當(dāng)年，職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上。

　　改革后，則轉(zhuǎn)向既重住院也重門診，大病小病都要保的特點(diǎn)。使基本醫(yī)療保險(xiǎn)由“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉(zhuǎn)變。

　　征求意見(jiàn)稿稱：

　　增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

　　關(guān)鍵詞“門診共濟(jì)”出現(xiàn)了。

　　征求意見(jiàn)稿給出了具體方案：

　　根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對(duì)部分需要在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

　　門診共濟(jì)保障有啥好處？

　　中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)科學(xué)保障研究院研究員王宗凡表示，門診通常是常見(jiàn)病、多發(fā)病，過(guò)去認(rèn)為這些病負(fù)擔(dān)小，個(gè)人負(fù)擔(dān)得起，但現(xiàn)實(shí)并不是如此，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費(fèi)用往往比住院更高，負(fù)擔(dān)更重。

　　并且，生活中還常常遇到門診看病醫(yī)?？ú粔蛩?、小病住院大治的尷尬局面，甚至有病人為了報(bào)銷去住院，其實(shí)就為了吃藥。

　　按當(dāng)下規(guī)則，門診起付線為1800元，職工每年門診累計(jì)花費(fèi)超過(guò)1800元以上的部分才能報(bào)銷，改革后，不僅這部分費(fèi)用可以報(bào)銷，門診常見(jiàn)的小病也能納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，普通門診醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷，探索擴(kuò)大門診慢特病范圍，門診可以開(kāi)展更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療。

　　更多的錢劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，門診的報(bào)銷待遇會(huì)更好

　　更多的人使用、保障更多的醫(yī)療場(chǎng)景，醫(yī)保待遇會(huì)變差嗎？

　　當(dāng)然不會(huì)。

　　但支付更好待遇的資金來(lái)自哪兒？

　　征求意見(jiàn)稿也給出答案：

　　改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　過(guò)去，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的2%和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶。

　　改革后，單位繳費(fèi)部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶，而個(gè)人繳費(fèi)的部分仍然計(jì)入個(gè)人賬戶。

　　也就是說(shuō)，當(dāng)期會(huì)有更少的錢劃入個(gè)人賬戶，更多的錢劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，而保障門診報(bào)銷待遇的，正是醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　　征求意見(jiàn)稿提出：

　　調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

　　中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019年職工醫(yī)保基金收入為基數(shù)(統(tǒng)籌基金10005億元，個(gè)賬5840億元)粗略估算，改革后個(gè)賬只劃入個(gè)人繳費(fèi)部分，不再劃入單位繳費(fèi)部分，統(tǒng)籌基金將會(huì)增加2000億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了很大的可能。

　　國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對(duì)于門診的保障功能更強(qiáng)，也就是說(shuō)，職工醫(yī)保制度對(duì)于門診的報(bào)銷待遇會(huì)更好。

　　享受人群從參保人本人擴(kuò)大至配偶、父母和子女；持卡人用卡更方便、就診項(xiàng)目更多；醫(yī)?？ǖ暮鹆恳驳玫搅颂嵘贿€能鼓勵(lì)職工繼續(xù)參保，降低家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)……

　　這次改革，職工醫(yī)保建立起門診共濟(jì)保障機(jī)制，真正堪稱與時(shí)俱進(jìn)，在按照老百姓的需要調(diào)整政策。

　　樊衛(wèi)東表示，“我們提高門診保障水平，是通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)做大統(tǒng)籌基金，同步擴(kuò)大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍，讓老百姓對(duì)身邊的醫(yī)療服務(wù)放心、滿意?！?br/>
　　《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》 記者 鄒松霖 楊琳 | 北京報(bào)道

　　(本文刊發(fā)于《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》2020年第16期)

　　轉(zhuǎn)自：中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊

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