藥價放開又現(xiàn)征兆 招標支付亟待市場化

　　近日傳出消息，國家發(fā)改委有意放棄藥品最高零售指導價的制定權。分析人士認為藥價放開將使藥企獲得更大定價權，對藥企將構成利好。不過，多位官員與學者向中國證券報記者直陳，目前的藥價政策下，發(fā)改委制定的最高零售指導價早已形同虛設，更多是流于形式的價格審查。即使發(fā)改委放棄了價格制定權力，藥企也難以享受自主定價的利好。地方衛(wèi)計委的招標價格限制依然是決定藥品銷售價格的重要因素，對藥企利好有限。

　　同時有業(yè)內(nèi)人士認為，藥品價格的市場化必須與招標采購的市場化，以及支付改革的市場化相結合才能夠落地。有學者建言，應讓醫(yī)保部門接手招標工作，在醫(yī)保支付總額確定的前提下，由市場供求關系來決定藥品價格，再引入醫(yī)療福利管理業(yè)務提供商PBM為醫(yī)保部門助力，實現(xiàn)招標采購和支付環(huán)節(jié)的市場化。

　　藥價政策調(diào)整初衷

　　市場傳聞許久的藥價政策調(diào)整近日終露端倪。發(fā)改委及衛(wèi)計委藥政司多位官員向中國證券報記者證實，發(fā)改委領導提議放開藥品最高零售指導價的制定，涉及多種不同類型包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、血液制品、國家統(tǒng)一采購的預防免疫藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品、專利藥。尤為值得一提的是，血液制品計劃于2014年底前試點放開價格管制。而醫(yī)保類藥品的價格方案或于11月報國務院審批，有望于2015年實施。

　　藥品作為性命攸關的產(chǎn)品，其價格形成機制錯綜復雜。按照國家發(fā)改委藥品價格管理規(guī)定，藥品的價格分為三種：政府定價、政府指導價和市場調(diào)節(jié)價。藥品的定價權由國家價格管理部門和省級價格管理部門分別行使，并各自制定定價目錄。

　　不過，無論采用哪種定價方式，都需要企業(yè)申報并得到價格管理部門的批準；無論采取專家審評的定價方式，還是行政審批的方式，藥品的價格跟市場供求沒有直接的關系，而藥品價格本應由市場決定。例如中藥材價格隨市場供需關系上下漲跌，但以中藥材為原料的中成藥價格卻不能及時進行調(diào)整。

　　國家發(fā)改委一位不愿具名的官員向中國證券報記者透露，現(xiàn)行的藥價管理制度存在諸多不足?！笆紫润w現(xiàn)在發(fā)改委制定價格階段。按照現(xiàn)有流程，藥企并無權力制定上市新藥銷售價格。而是需把各項生產(chǎn)成本和費用報向發(fā)改委藥價處，由該處審核通過之后蓋章，之后藥企方可按照經(jīng)批準的銷售價格上市銷售新藥?！鼻笆龉賳T表示：“發(fā)改委藥價處每年要制定上萬種品規(guī)的藥品的價格。而現(xiàn)階段該部門人力有限，審批早已流于形式。這種毫無意義的所謂價格制定，早就該取消了。”

　　“其次，對價格進行行政審批式的管理無疑為個別藥廠抬升藥價提供了尋租空間?！鼻笆龉賳T表示。

　　“第三，制定藥品最高零售指導價實際上與藥品集中招標采購存在功能重疊，發(fā)改委定個價，然后地方衛(wèi)計委招標時候又出現(xiàn)另一個價，還不如不定價。此外，從已經(jīng)放開價格的藥品來看，其價格也未出現(xiàn)明顯波動。”前述官員說。

　　此外，發(fā)改委提議放開藥品價格制定也有其“無奈”之處。據(jù)了解，國家發(fā)改委從1997—2014年曾經(jīng)連續(xù)30余次出招力圖降低藥品價格。盡管力度不小，但近年來患者藥品消費額卻節(jié)節(jié)攀升，同時還出現(xiàn)一些廉價救命藥供應短缺的怪現(xiàn)狀。在此背景下，發(fā)改委有意放開藥品價格管控。

　　“探索新的藥價管理模式是今年發(fā)改委年度工作重點?！卑l(fā)改委另一位知情人士透露。今年4月15日發(fā)改委會同多部委聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》。5月8日，發(fā)改委公布低價藥目錄，要求低價藥取消最高零售價，改為在“日均用藥費用”內(nèi)企業(yè)自主定價。目前全國31個省份公布了低價藥本省目錄和實施方案。

　　與發(fā)改委有意退出價格制定相呼應的是，在近來的地方基藥與非基藥招標中，價格部門在藥價形成過程中的作用正逐漸淡化。廣東省衛(wèi)計委于11月10日公布了《關于征求對廣東省醫(yī)療機構藥品交易規(guī)則相關辦法修改意見通知》。

　　其中具體的修改細則為：同一藥品不同廠家的全國各省中標價格和廣東現(xiàn)行采購價等數(shù)據(jù)由原“省價格主管部門會同省衛(wèi)生主管部門采集”修訂為由“省衛(wèi)生計生主管部門采集”；入市價由原“省價格主管部門會同省衛(wèi)生主管部門制定”修改為“由省藥品交易機構計算，由省發(fā)展改革部門會同省衛(wèi)生計生主管部門、省人力資源和社會保障部門審核”；由原“省價格主管部門”按規(guī)定的差率計算出每一交易價格的最高臨時零售價修訂為由“醫(yī)療機構”根據(jù)每宗交易成交價格計算出成交品種的臨時零售價格。

　　廣東省衛(wèi)計委一名巡視員向中國證券報記者分析稱，此次征求意見稿淡化了物價部門在價格制定體系中的作用，初衷應是遵循國務院提出的簡政放權的思路，減少政府部門的行政權力干預，發(fā)揮市場機制在藥品資源配置中的決定性作用。

　　哪些藥企即將受益

　　對于藥價管控放權一事，市場顯示出諸多的樂觀情緒，不少分析人士認為放權后藥企將手握定價權，將提升藥企效益。不過從現(xiàn)有藥品招標環(huán)節(jié)來看，受益的藥品品種和企業(yè)將十分有限。

　　按照現(xiàn)有招標體系，一款藥品需經(jīng)過地方基藥與非基藥招標環(huán)節(jié)中標后才能進入當?shù)蒯t(yī)院銷售。在招標過程中，招標部門制定入市價，再由藥企在這一價格范圍內(nèi)繼續(xù)競價，擇價低者中標。在此過程中，企業(yè)間“價格戰(zhàn)”往往十分慘烈，甚至有企業(yè)不惜“賠本賺吆喝”。因此，即使最高零售價放開，但地方招標價格仍巋然不動，實際上對大多數(shù)藥品價格絲毫沒有影響，對大多數(shù)藥企也難以形成實質(zhì)性利好。

　　不過，血制品和麻醉藥生產(chǎn)企業(yè)將成為此次藥價改革中的“大贏家”。

　　在醫(yī)院采購的所有藥品中，只有血制品與麻醉藥無需經(jīng)過地方招標而直接進入醫(yī)院銷售。如果國家發(fā)改委放棄定價權，那么這兩類產(chǎn)品確實可以由企業(yè)自主定價，無地方招標價格限制之憂。

　　“這兩類企業(yè)可以依據(jù)成本和市場供需自由定價，將最先受益于藥品價格制度的調(diào)整?！睒I(yè)內(nèi)人士表示，“血制品剛需市場明確，但行業(yè)長期高景氣度并沒有給企業(yè)帶來高收益，產(chǎn)品未能依靠供求關系進行市場化定價，令行業(yè)內(nèi)的公司在巨大的市場面前十分被動?！币虼?，血制品A股企業(yè)估值長期承壓，龍頭企業(yè)華蘭生物、天壇生物、博雅生物的動態(tài)市盈率長期低于30倍。目前國內(nèi)血制品企業(yè)的產(chǎn)品主要分兩類，一類是人血白蛋白和靜注免疫球蛋白靜丙，大部分企業(yè)都有能力生產(chǎn)；另一類是以凝血因子等為代表的小制品。

　　由于血制品基本都被納入基藥目錄，在過去兩年，發(fā)改委曾兩次上調(diào)部分血液制品的最高零售價。以10g/瓶人血白蛋白為例，提價前最高零售價為360元，提價后達到378元，提價幅度為5%，但相對血漿源的采集難度和成本提升，5%的價格漲幅并不能覆蓋企業(yè)相關成本。

　　如何招標更市場化

　　“有關部門擬放權藥價管制，我認為這將對整個醫(yī)藥市場產(chǎn)生深刻影響，將促使醫(yī)藥行業(yè)發(fā)生一些結構性的改變。”廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波表示。他同時指出，這是符合市場規(guī)律的表現(xiàn)，可以減少過去一味地通過行政手段去壓低藥價的現(xiàn)象，使藥品價格回到正路。

　　不過，國家衛(wèi)計委藥政司一位官員則向中國證券報記者表示，藥價松綁“看起來很美”，但遠遠沒有料想的那么容易那么快。

　　“發(fā)改委放開最高零售價管理后，如何與醫(yī)保報銷制度銜接，如何與衛(wèi)生部門的招標制度銜接是大問題。”上述衛(wèi)計委官員稱。藥品價格的市場化必須與招標采購的市場化，以及支付改革的市場化相結合才能夠落地。“放開藥價管制后與社保支付限額政策如何配套才是難點。”該官員表示。

　　業(yè)內(nèi)人士指出，上述問題的存在使得短期內(nèi)藥品價格還難以完全回歸市場。

　　廖新波由此建議，“誰買單誰招標，既然是醫(yī)保買單，那么就應由醫(yī)保部門負責招標。在醫(yī)保支付總額確定的前提下，各個藥品實行市場化定價。目前，我們的藥品招標還不是真正意義上的市場化招標。以香港政府招標為例，招標原則并非一味追求低價，而是為各個醫(yī)院選擇最需要、性價比最高的藥物。而我國目前藥物招標過于強調(diào)低價，導致不是一招就死了，就是藥價越招越高?！?/p>

　　廖新波表示，政府不應該作為主體進行藥品招標，而是應該直接放手由醫(yī)保部門招標?！坝舍t(yī)保部門負責招標，既可以繞開地方招標價的限制，使市場發(fā)揮定價作用，還可以避免藥價放開后藥品價格瘋漲，可謂一舉兩得?！?/p>

　　復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春透露，藥品招標從衛(wèi)生部門剝離，是醫(yī)改方案早已明確的既定步驟。但他也同時表示，藥品招標工作非常繁雜，醫(yī)保不可能全部拿下；而且有些專業(yè)性強、使用量小的特殊藥物，也不可能交由醫(yī)保招標。

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾也表示，醫(yī)保接手藥品和耗材的采購，充分體現(xiàn)了“誰買單誰采購”的原則，有利于藥品費用控制?！耙话銇碚f，拿自己的錢給自己買東西，金錢使用效率是最高的。醫(yī)保是買方，藥品和耗材的提供商是賣方，買賣雙方直接談判，效果肯定會比第三方與賣方談判效果更好——買方會有比醫(yī)療機構更強烈的議價動力，醫(yī)?；鸬氖褂眯室矔鄬μ岣?。”

　　不過，誰買單誰點菜，這一約定俗成的規(guī)矩在我國醫(yī)藥流通領域卻長期被忽視：醫(yī)保機構作為參保人患者的藥品團購代表，在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)卻基本沒有發(fā)言權。正因如此，盡管監(jiān)管部門在藥品集中招標采購政策和實施環(huán)節(jié)雖不斷“出招”，但藥價虛高問題卻長期未能解決，甚至由此滋生出藥價虛低甚至藥品質(zhì)量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實踐證明，在實施醫(yī)藥分開改革的基礎上，在藥品采購中，建議體現(xiàn)醫(yī)保機構作為付費方代表的權利，參與品種、數(shù)量和價格談判，才能切實保證藥品使用安全，增強醫(yī)藥控費動力。

　　呼吁引入PBM

　　此外，多位醫(yī)藥界學者建議，醫(yī)保部門可以引入醫(yī)療福利管理方案提供商PBM來提高議價能力和采購水平。據(jù)了解，這一制度已經(jīng)在美國實施了幾十年。

　　PBM是醫(yī)療福利管理業(yè)務的簡稱，是美國商業(yè)保險公司對醫(yī)保資金控制的主流模式。其實質(zhì)是一種醫(yī)?；鹜獍鼧I(yè)務，委托的權限取決于醫(yī)保主管部門權限下放的程度。

　　PBM業(yè)務的核心目標是提高醫(yī)保資金的利用效率，因此其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務的整個療程，包括從最開始的藥品購買、藥房管理以及藥品使用目錄管理、處方行為、醫(yī)療檢查以及報銷管理等方面，據(jù)悉，在美國70%的地區(qū)、45%人口的用藥需要通過PBM管理系統(tǒng)來完成。

　　藥品價格是醫(yī)保費用控制的重點方向之一。因此，PBM的核心內(nèi)容之一是報銷目錄的管理。通過第三方專業(yè)機構的復雜測算，可以制定PBM模式下的藥品管理及報銷目錄，以及鼓勵其成員和藥房使用的藥品。醫(yī)生需參考該目錄的要求，選取治療效果和治療費用綜合兼顧的最優(yōu)用藥方案。

　　當需要對目錄所載某類藥品進行增減時，PBM將綜合考慮臨床安全性和用藥經(jīng)濟性的雙重影響：臨床安全性方面，PBM下設的藥學和醫(yī)學治療委員會負責評價藥品有效性。如果該藥品在有效性方面具有優(yōu)勢，則仍然可以保留；用藥經(jīng)濟性方面，PBM將與藥品生產(chǎn)企業(yè)就其生產(chǎn)的藥品進入用藥目錄時所交納的折扣進行談判。

　　據(jù)調(diào)查，該折扣幅度為5%-25%。通過這種方式，PBM可以影響藥品流通過程，從而提高買家的議價實力。

　　“在醫(yī)保支付總額確定的前提下，由PBM提供商制定醫(yī)保藥品目錄，藥企依據(jù)市場競爭情況自主定價。PBM與藥企進行談判，既可以節(jié)約醫(yī)保資金，又可以讓市場供求關系在價格形成機制中起主導性作用，避免行政部門過度干預。”國家醫(yī)改辦一位專家表示。

　　在美國，PBM主要為商業(yè)保險機構服務，其基于成熟的醫(yī)療信息技術平臺和自身的醫(yī)療網(wǎng)絡。投保人在保險機構指定的醫(yī)院就診，PBM可通過網(wǎng)絡系統(tǒng)管理醫(yī)療費用，降低商業(yè)保險的賠付率。

　　業(yè)內(nèi)人士指出，根據(jù)中國現(xiàn)行醫(yī)藥體制現(xiàn)況，引進PBM與醫(yī)藥電子商務結合，將主要對國內(nèi)醫(yī)保資金起到兩點作用：

　　首先是提高醫(yī)保的風險管理能力。我國醫(yī)保欺詐帶來的損失占總健康險保費的10%左右，引入PBM后，基于其成熟的電子化信息平臺，建立相應藥品報銷目錄，可以為醫(yī)保提供管理服務理念和模式，大大提高風險控制能力。

　　其次是提高醫(yī)保基金的使用效率。由于醫(yī)保部門長期以來和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，醫(yī)保根本無從獲得，報銷比率的制訂缺少科學指導依據(jù)。引入PBM后，醫(yī)保部門可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，提高資金使用效率。

　　“這樣一來，藥企可以自主定價，而PBM提供商可以從醫(yī)保節(jié)約下來的資金里分取一部分利益，也可以由PBM提供商與藥企直接談判議價。PBM就相當于是醫(yī)?；鸬目撮T人?！鄙鲜鲠t(yī)改辦專家建議，該方案可以先在國內(nèi)小范圍試點。

來源：中國證券報

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