人社部稱(chēng)年內(nèi)實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋 還將面臨哪些障礙

　　大病醫(yī)保全國(guó)推行，在今年的兩會(huì)上被給予了更多期望。大病醫(yī)保制度如何全面推行，是老百姓關(guān)注的問(wèn)題，這其中，事實(shí)上也是一種關(guān)于籌資途徑的擔(dān)憂(yōu)。

　　據(jù)經(jīng)濟(jì)參考報(bào)的報(bào)道，人力資源與社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義近日表示，今年全面推行大病醫(yī)保制度。專(zhuān)家認(rèn)為，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹皾M(mǎn)負(fù)荷”運(yùn)行且統(tǒng)籌層次較低的背景下，大病醫(yī)保各地籌資能力差別較大、壓力不容小覷，同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給大病醫(yī)保基金可持續(xù)性帶來(lái)挑戰(zhàn)，如何控制費(fèi)用增長(zhǎng)值得關(guān)注。

　　“全面推行這一目標(biāo)有兩個(gè)層面，一是各地全部出臺(tái)政策，二是全部實(shí)施政策并開(kāi)始支付待遇，我們的理解是年內(nèi)至少完成層面一，力爭(zhēng)完成層面二?！币晃徽邔尤耸勘硎?，大病醫(yī)保覆蓋的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新農(nóng)合參合人員，資金也來(lái)源于這兩項(xiàng)基金，也就相當(dāng)于已經(jīng)完成了參保和籌資的階段，下一步方向就是實(shí)現(xiàn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付待遇。

　　“目前省級(jí)大病醫(yī)保方案都已經(jīng)出臺(tái)，但落實(shí)關(guān)鍵是實(shí)施的統(tǒng)籌地區(qū)的政策。部分省的政策是全省統(tǒng)一的，但有的還需要地市具體化?！鄙鲜鋈耸勘硎荆八袁F(xiàn)在我們逼著地方趕快弄，每個(gè)市里都要搞，不管統(tǒng)籌層次是什么，先要?jiǎng)悠鹗謥?lái)。力爭(zhēng)在年底前各地完成保險(xiǎn)公司招標(biāo)，大病醫(yī)保資金也劃轉(zhuǎn)出來(lái)?！?/p>

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)即大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。從全國(guó)看，目前已經(jīng)有一半地區(qū)可以實(shí)現(xiàn)參保人員待遇支付。根據(jù)保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2014年年底，大病醫(yī)保已在27個(gè)省開(kāi)展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人。

　　存在哪些障礙

　　不過(guò)，在推進(jìn)的進(jìn)程中，資金籌措壓力和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制問(wèn)題仍是重要障礙。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，城鄉(xiāng)參保參合居民以人均30元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，大病醫(yī)保資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)。然而，目前全國(guó)各地的基本醫(yī)保大部分是地市級(jí)統(tǒng)籌，甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌。對(duì)于不同的統(tǒng)籌地區(qū)，大病醫(yī)保資金的籌資壓力也有差別。

　　“開(kāi)展大病醫(yī)保的一個(gè)原則就是要確保新農(nóng)合的保障水平不降低，而新農(nóng)合基金一直是‘滿(mǎn)負(fù)荷’運(yùn)行，那么在籌措大病醫(yī)保資金時(shí)只能看各地能力了。”一位業(yè)內(nèi)人士表示：“各地籌資標(biāo)準(zhǔn)有所浮動(dòng)，今年按照全國(guó)平均每人30元的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展，有錢(qián)的地方在這基礎(chǔ)上多出一點(diǎn)，但沒(méi)錢(qián)的地方可能一個(gè)人只有20元。同時(shí)，大病醫(yī)保的一次性支付風(fēng)險(xiǎn)很大，因此有必要提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次?！?/p>

　　此外，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)也給大病醫(yī)?；鹬С鰩?lái)壓力，如何控制費(fèi)用增長(zhǎng)值得關(guān)注。2015年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年320元提高到380元。有專(zhuān)家提出，適當(dāng)提高籌資額是需要的，但提高籌資額很容易陷入籌資額增加-醫(yī)療費(fèi)用上漲-收支缺口加大-再提高籌資額-費(fèi)用再上漲這樣的惡性循環(huán)，而且會(huì)加重所有家庭的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，不是可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)模式。

　　此外，對(duì)患者方面的約束是大病醫(yī)保設(shè)計(jì)中需要完善的地方。“目前大家對(duì)如何改革醫(yī)院和藥品定價(jià)討論比較多，都認(rèn)為患者是醫(yī)療體系中的弱勢(shì)群體，因此都不愿去強(qiáng)調(diào)如何約束患者行為。但實(shí)際上，這是不可回避的問(wèn)題?！睆?fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授封進(jìn)表示，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例比較高的情況下，病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變得不敏感，無(wú)論是否需要，對(duì)昂貴的藥品和治療方案的需求都大幅增加，要分清楚合理和不合理的治療不但非常困難。而且，很多情況下，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例也越高，這種安排進(jìn)一步助長(zhǎng)了人們選擇高費(fèi)用的治療方案，是醫(yī)保支出大幅上漲的主要原因之一。

　　封進(jìn)說(shuō)：“一方面希望減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，另一方面又會(huì)鼓勵(lì)過(guò)度消費(fèi)，這是大病醫(yī)保面臨的困境，還有待通過(guò)設(shè)計(jì)更為精細(xì)化的保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)規(guī)則緩解這一矛盾?！?/p>

　　如何推廣？

　　大病醫(yī)保制度如何全面推行，是老百姓關(guān)注的問(wèn)題。這其中，事實(shí)上也是一種關(guān)于籌資途徑的擔(dān)憂(yōu)。

　　據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)的報(bào)道，2012年8月，國(guó)家大病醫(yī)保制度正式拉開(kāi)序幕。到2014年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》第十五條：健全重特大疾病保障制度。在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，規(guī)范委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，中國(guó)大病醫(yī)保制度已經(jīng)真正進(jìn)入尋?；颊呒摇?/p>

　　據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委數(shù)據(jù)，截至2014年11月底，中國(guó)大病保險(xiǎn)已覆蓋219個(gè)地市、1563個(gè)縣市、區(qū)，肺癌、胃癌、終末期腎病、白血病，先天性心臟病，血液透析等22疾病全部納入大病保障范疇內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)比例不低于90%，惠及城鄉(xiāng)居民超過(guò)6億人。

　　2015年1月29日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委等六部委發(fā)布《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，指出要全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，2015年底前，以省區(qū)、市為單位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。

　　大病保險(xiǎn)制度，正在為“因病致貧”和“因病返貧”的困局破題。但如何全面實(shí)施稱(chēng)為老百姓關(guān)注的問(wèn)題？

　　依據(jù)六部委規(guī)劃，未來(lái)保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，保障標(biāo)準(zhǔn)以患者年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。操作方式為政府部門(mén)確定報(bào)銷(xiāo)等政策，通過(guò)招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。而承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

　　事實(shí)上，這也是政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的服務(wù)模式。在這一模式中，大病保險(xiǎn)的籌資來(lái)源為，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，這一模式在以往的運(yùn)行中已經(jīng)取得一定經(jīng)驗(yàn)，截止到去年三季度，全國(guó)共有13家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省373個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了大病保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人。

　　有以往的經(jīng)驗(yàn)，或許在新的一年中，大病醫(yī)保全面推行可以順利實(shí)施，但不可忽視的一個(gè)事實(shí)是使用資金將會(huì)成為壓力。

　　2015年2月10日《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》發(fā)布，預(yù)測(cè)2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字。

　　這對(duì)于根源自基本醫(yī)保資金的大病醫(yī)保顯然不是好消息。如何保持國(guó)家大病醫(yī)保政策的穩(wěn)定運(yùn)行，辦法之一是增加財(cái)政對(duì)大病醫(yī)保的投入。但國(guó)家、地方財(cái)政是否有錢(qián)投入、愿意投入此時(shí)都成為一個(gè)重要問(wèn)題。這將直接影響到大病醫(yī)保在未來(lái)的全面推行。

　　按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)東、中、西部1億個(gè)樣本數(shù)的統(tǒng)計(jì)和測(cè)算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保合人數(shù)測(cè)算，全國(guó)大概是200萬(wàn)到400萬(wàn)人左右。

　　那么未來(lái)大病醫(yī)保所需要的資金將不會(huì)是少數(shù)目，如何全面推行還有待解決實(shí)際問(wèn)題。

　　市場(chǎng)空間或達(dá)400億元

　　據(jù)證券日?qǐng)?bào)的報(bào)道，自2012年8月六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，根據(jù)保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2014年年底，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險(xiǎn)”已在27個(gè)省開(kāi)展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10-15個(gè)百分點(diǎn)。

　　從各地發(fā)布的信息看，大病保險(xiǎn)發(fā)揮了明顯作用。比如，在四川，2014年，大病保險(xiǎn)共計(jì)服務(wù)該省120個(gè)縣區(qū)的4747萬(wàn)城鄉(xiāng)居民，支付賠款5.94億元。在大連，大病保險(xiǎn)2014年為11個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、市、縣地區(qū)的208萬(wàn)農(nóng)村人口提供大病保險(xiǎn)保障，實(shí)現(xiàn)全市農(nóng)村居民全覆蓋；承辦保險(xiǎn)公司通過(guò)主動(dòng)聯(lián)系、上門(mén)服務(wù)等方式為4955人提供了2878.39萬(wàn)元的大病醫(yī)療理賠款，人均補(bǔ)償金額0.97萬(wàn)元，較未參加大病保險(xiǎn)前提高了8.49%。

　　今年全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度后，長(zhǎng)江證券研究所發(fā)布報(bào)告預(yù)測(cè)，覆蓋人口或逼近10億人，人均繳費(fèi)水平提升至40元左右，市場(chǎng)空間約為400億元，將利好醫(yī)療信息化企業(yè)和參與的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　報(bào)告認(rèn)為，從目前來(lái)看，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和醫(yī)保結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)是獲得醫(yī)保賬戶(hù)的最重要路徑。取得醫(yī)保賬戶(hù)的重要性在于，越來(lái)越多的地區(qū)已經(jīng)出臺(tái)政策，允許個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)更多詳情請(qǐng)見(jiàn)本報(bào)1月15日?qǐng)?bào)道《3323億元醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金有多少能變成健康險(xiǎn)保費(fèi)》.

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