中藥注射劑，該“打”不該“打”

　　“科技日?qǐng)?bào)”微信公號(hào)5月16日消息，最近幾周，步長制藥董事長花650萬美元送女兒去斯坦福讀大學(xué)的熱點(diǎn)事件，無意中將中藥注射劑推向風(fēng)口浪尖。

　　步長制藥5月12日晚在上海證券交易所網(wǎng)站發(fā)布公告稱，收到上交所對(duì)公司2018年報(bào)的事后審核問詢函。上交所要求補(bǔ)充披露對(duì)公司經(jīng)營具有重要影響的行業(yè)相關(guān)政策，并說明具體影響；結(jié)合上市前后的試驗(yàn)及審批情況，說明中藥注射劑相關(guān)產(chǎn)品的療效，自查是否存在媒體報(bào)道的不良反應(yīng)或質(zhì)量問題。

　　那么，中藥注射劑是否屬于中藥？療效如何？其引發(fā)的不良反應(yīng)是否有過核查？在上市使用之前有沒有豐富的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)？

　　特定歷史條件下誕生

　　中藥注射劑產(chǎn)生是缺少西藥的生產(chǎn)和研發(fā)能力條件下的產(chǎn)物。1940年前后，柴胡注射劑誕生，并被用于抗流行性感冒。通過注射給藥，在缺醫(yī)少藥的情況下救了不少人。至上世紀(jì)80年代，各種上市的中藥注射劑竟達(dá)1400多種。在當(dāng)時(shí)的歷史背景和時(shí)代發(fā)展下，中藥注射劑的療效受到廣泛認(rèn)可。

　　支持中藥注射劑的專家認(rèn)為，中藥注射劑在一定時(shí)期內(nèi)的確發(fā)揮過功效，并對(duì)醫(yī)生診療產(chǎn)生了積極的作用。中藥注射劑彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中藥見效慢的弱點(diǎn)，特別是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用范圍很廣，具有價(jià)格低廉，不產(chǎn)生耐藥性的突出優(yōu)點(diǎn)，在急危重癥的救治方面發(fā)揮了重要作用。

　　由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)蒲公英醫(yī)學(xué)百科知識(shí)平臺(tái)認(rèn)證詞條顯示，中藥注射劑是指從藥材中提取的有效物質(zhì)制成的可供注入人體內(nèi)，包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液，以及供臨用前配成溶液的無菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑。中藥注射劑是傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物，突破了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，是中藥現(xiàn)代化的重要產(chǎn)物。

　　常見的清開靈注射劑、雙黃連注射劑、喜炎平注射劑、脈絡(luò)寧注射劑等都屬于中藥注射劑。

　　采用中藥成分制成注射劑，中藥注射劑是否一定屬于中藥？

　　上述中藥注射劑的解釋中明確，“是我國自主創(chuàng)新的傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合的新型產(chǎn)物。”中藥注射劑既不屬于傳統(tǒng)中藥，也不屬于現(xiàn)代西藥。它的原料來自中醫(yī)，使用的卻是西醫(yī)注射方式。
    安全性受到質(zhì)疑

　　就在近日，媒體人王志安連發(fā)數(shù)條微博，質(zhì)疑中藥注射液的安全性：“中藥注射液由于里面有大量的大分子結(jié)構(gòu)，過敏反應(yīng)觸目驚心，每年因?yàn)檫^敏而死亡的案例，都有許多起。建議大家生病時(shí)不要使用。”

　　他提供了一份中藥注射液的詳細(xì)名單，共111種。

　　



　　與王志安持同樣觀點(diǎn)的還大有人在。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院副主任藥師金銳指出，中藥注射劑的有效成分屬于中藥提取物，而中藥提取物的性效與本源中藥不同。中藥有效成分或有效部位制成的注射劑，有些是按照中成藥審批的，國藥準(zhǔn)字是Z；有些是按照化學(xué)藥審批的，國藥準(zhǔn)字是H。無論是哪一種，其實(shí)都屬于廣義的中藥提取物范疇。

　　這些中藥有效成分或有效部位制劑有什么特點(diǎn)呢？中藥提取物在定向放大中藥某種性效的同時(shí)，也定向放大了某種可能造成不良反應(yīng)的偏性，從而提高了出現(xiàn)副作用的烈性程度和概率。此外，中藥注射劑采取了肌肉注射或靜脈注射的給藥方式，繞開了傳統(tǒng)口服中藥所必須經(jīng)過的消化道，增加了出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　不良反應(yīng)“尚不明確”

　　關(guān)于中藥注射劑的不良反應(yīng)也時(shí)有報(bào)道。

　　《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2017年）》指出，2017年中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告中，注射劑占比是54.6%，2017年中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)事件報(bào)告按照給藥途徑分布，靜脈注射給藥占84.1%。2018年以來，國家藥品監(jiān)督管理局相繼對(duì)多個(gè)中藥注射液品種發(fā)布了修訂說明書的公告，包括血塞通注射劑、血栓通注射劑、清開靈注射劑、注射用益氣復(fù)脈（凍干）、天麻素注射液、丹參注射液、雙黃連注射液、柴胡注射液、參麥注射液等。

　　丹紅注射液是中藥注射劑中的銷量“佼佼者”。據(jù)此前媒體發(fā)布稱，“步長制藥以腦心通膠囊、丹紅注射液、穩(wěn)心顆粒為主的單品銷量都以億為單位來計(jì)算，它們的相繼問世得益于步長制藥首先在中醫(yī)理論上實(shí)現(xiàn)了重大突破。步長制藥自主研發(fā)的丹紅注射液是我國第一個(gè)快速解決全身臟器供血不足和缺血梗塞性疾病的專利中成藥。”

　　然而據(jù)界面新聞報(bào)道，在2017年國家版醫(yī)保目錄中，丹紅注射液位列醫(yī)保乙類名單，被嚴(yán)格限制用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥患者。且因頻頻發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，丹紅注射液26次被預(yù)警，列入重點(diǎn)監(jiān)控，隨時(shí)面臨停用風(fēng)險(xiǎn)。
    上市后再評(píng)價(jià)將成常態(tài)

　　現(xiàn)代藥品要經(jīng)歷臨床前期實(shí)驗(yàn)和大規(guī)模、嚴(yán)格的臨床實(shí)驗(yàn)，在臨床實(shí)驗(yàn)過程中，經(jīng)過重重實(shí)驗(yàn)，才能通過審批上市，最終應(yīng)用于人體。從報(bào)道的情況來看，市場(chǎng)上大部分的中藥注射劑并未經(jīng)歷這一過程。

　　中藥注射劑未經(jīng)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)就能上市？這與我國相關(guān)法規(guī)對(duì)中藥注射劑的定位有關(guān)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院針灸研究所主任醫(yī)師王宏才向媒體介紹，國家藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)中，明確規(guī)定了中藥注射液為中成藥，這就為中藥注射劑不規(guī)范上市“開了口子”。

　　國務(wù)院于2016年2月22日印發(fā)了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016－2030年）》。這是首次在國家層面編制中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃，標(biāo)志著中醫(yī)藥發(fā)展已列入國家發(fā)展戰(zhàn)略?！毒V要》指出，要開展中成藥上市后再評(píng)價(jià)，加大中成藥二次開發(fā)力度，開展大規(guī)模、規(guī)范化臨床試驗(yàn)。

　　《綱要》中還提到，未來十五年中醫(yī)藥發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)之一是完善中醫(yī)藥科研評(píng)價(jià)體系。建立和完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的科研評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系，研究完善有利于中醫(yī)藥創(chuàng)新的激勵(lì)政策。開展中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)與轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究，建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)體系。

　　中藥注射劑缺少臨床有效性數(shù)據(jù)和安全性數(shù)據(jù)，實(shí)施有效監(jiān)管和審批迫在眉睫。2017年10月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，《意見》提出，將對(duì)注射劑嚴(yán)格藥品注射劑審評(píng)審批。嚴(yán)格控制口服制劑改注射制劑，口服制劑能夠滿足臨床需求的，不批準(zhǔn)注射制劑上市。無明顯臨床優(yōu)勢(shì)的不予批準(zhǔn)。

　　近年來，相關(guān)監(jiān)管部門也開始限制中藥注射劑的使用。在2017版國家醫(yī)保目錄中，中藥注射劑的用藥也受到了限制：在45種入圍醫(yī)保的中藥注射液中，37個(gè)中藥注射劑限用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且限用于重癥，限用占比高達(dá)82.22%。

　　今年4月，國家藥品監(jiān)督管理局決定啟動(dòng)實(shí)施中國藥品監(jiān)管科學(xué)行動(dòng)計(jì)劃，確定首批九個(gè)重點(diǎn)研究項(xiàng)目，其中包括以中醫(yī)臨床為導(dǎo)向的中藥安全評(píng)價(jià)研究。

　　轉(zhuǎn)自：“科技日?qǐng)?bào)”微信公號(hào)

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