12月15日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的通知，明確了涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等的欺詐騙保行為，并表示，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過(guò)10萬(wàn)元。
《辦法》表示，舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的，或舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握的給予獎(jiǎng)勵(lì)。其中，舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，以及提供可靠線索的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
而對(duì)于騙保行為，《辦法》也給予了明確，主要包括：涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為四類(lèi)，其中，掛名住院、為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、將本人醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)等行為赫然在列。
醫(yī)藥專(zhuān)家趙衡在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)表示，《辦法》推出對(duì)舉報(bào)騙保行為的機(jī)構(gòu)或人員的獎(jiǎng)勵(lì)措施，將有效調(diào)動(dòng)舉報(bào)者的積極性，在打擊騙保上更加主動(dòng)。“加大處罰力度只是一方面，因?yàn)獒t(yī)院和病人的數(shù)量很大，監(jiān)管力度有限。依靠舉報(bào)者，尤其是問(wèn)題機(jī)構(gòu)內(nèi)部舉報(bào)者，將得到更多線索，打擊騙保更有效。”
我國(guó)騙取醫(yī)保案件一直屢禁難止，個(gè)別地方被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率甚至超八成，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院，例如，唐山市醫(yī)保局通報(bào)的檢查情況顯示，該市24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題，違規(guī)率83.3%。此外，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī)，而2013年的專(zhuān)項(xiàng)檢查中，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)掛床住院的醫(yī)保騙保行為。不久前，央視曝光的沈陽(yáng)兩家民營(yíng)醫(yī)院組織無(wú)病老人騙保的行為引起了輿論的廣泛關(guān)注，其中就涉及“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金”、“掛名住院”兩項(xiàng)。
為此，近段時(shí)間以來(lái)，針對(duì)騙取醫(yī)保行為我國(guó)出臺(tái)多項(xiàng)措施。11月21日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話，這也是國(guó)家醫(yī)保局第一次設(shè)立投訴舉報(bào)電話。11月13日，人社部發(fā)布關(guān)于《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)條例（征求意見(jiàn)稿）》，單位或者個(gè)人以偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，人社部擬處騙取金額兩倍以上五倍以下罰款。
趙衡則建議，接下來(lái)我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的審核，并利用系統(tǒng)化工具進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，如利用大數(shù)據(jù)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，當(dāng)對(duì)比歷史數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)，即可展開(kāi)調(diào)查。（記者 陶鳳 于新怡）
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