藥價(jià)談判錯(cuò)位 價(jià)格形成機(jī)制之爭(zhēng)

　　自藥價(jià)談判結(jié)果出來(lái)后，截至到6月29日，仍然有13個(gè)省、市、自治區(qū)沒(méi)有出臺(tái)落實(shí)國(guó)家藥價(jià)談判結(jié)果的相關(guān)文件。這好像超出了衛(wèi)生部門的預(yù)期，也同樣超出了參加談判企業(yè)的預(yù)期。其實(shí)不管最終的落地執(zhí)行結(jié)果如何，以此次國(guó)家藥價(jià)談判作為起點(diǎn)，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保的嘗試有了更多路徑，這可能是現(xiàn)階段國(guó)家藥價(jià)談判之于行業(yè)的意義所在。

　　1、農(nóng)村包圍城市

　　藥價(jià)談判作為一個(gè)機(jī)制，在中國(guó)的首次開(kāi)展確實(shí)起到了降低藥品價(jià)格的作用。替諾福韋酯、?？颂婺帷⒓翘婺崛齻€(gè)入圍產(chǎn)品的降價(jià)幅度分別是67%、54%、55%，月均藥品費(fèi)用明顯減少。

　　藥價(jià)談判開(kāi)展是一次有意義的探索，使得之前在中國(guó)市場(chǎng)上銷售的創(chuàng)新藥只能通過(guò)等待幾年一次的醫(yī)保目錄更新才能進(jìn)入到報(bào)銷序列中的情況，有了通過(guò)藥價(jià)談判的方式得到解決的可能。這種方式在各省市開(kāi)展的大病保險(xiǎn)談判中最早被使用。

　　但顯然這次由衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的國(guó)家層面的藥價(jià)談判，距離其預(yù)期目標(biāo)仍然存在距離，其中最為明顯的就是與醫(yī)保的對(duì)接。

　　5月20日衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于公布國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果的通知》，《通知》中對(duì)醫(yī)保銜接分為三個(gè)層面進(jìn)行表述。

　　首先是“已經(jīng)將談判藥品納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍的地區(qū)，要進(jìn)一步鞏固完善醫(yī)保制度和支付方式”;其次是“尚未確定的地區(qū)，要抓緊做好與相關(guān)醫(yī)保政策銜接”;第三是“確有困難的地區(qū)，可首先從大病保險(xiǎn)重大疾病保障做起?！?/br>

　　如果說(shuō)在5月20日，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布文件之時(shí)，業(yè)界對(duì)接下來(lái)藥價(jià)談判結(jié)果的醫(yī)保銜接問(wèn)題還不甚明了的話，那么隨著云南對(duì)藥價(jià)談判結(jié)果的落地執(zhí)行，基本為之后各省出臺(tái)相關(guān)落地文件時(shí)的醫(yī)保銜接問(wèn)題給出了思路。

　　5月27日，云南省衛(wèi)計(jì)委發(fā)文落實(shí)國(guó)家藥價(jià)談判結(jié)果，要求云南各地6月中旬前將國(guó)家藥價(jià)談判結(jié)果在藥品集中采購(gòu)平臺(tái)集中掛網(wǎng)。關(guān)于醫(yī)保銜接，云南的做法是先期將相關(guān)藥品納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合及大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷范圍。

　　隨后海南、黑龍江、遼寧、廣西、江西、貴州、江蘇等地落地藥價(jià)談判的文件中，大體都沿襲了此種思路，將三個(gè)降價(jià)產(chǎn)品納入到新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用的報(bào)銷范圍。

　　“現(xiàn)在，我們把藥價(jià)談判產(chǎn)品與醫(yī)保銜接的狀態(tài)稱為‘農(nóng)村包圍城市’，主要在衛(wèi)計(jì)委管轄的新型農(nóng)村合作醫(yī)療這條路徑中進(jìn)行。”一家參加藥價(jià)談判的企業(yè)相關(guān)人員表示。

　　只進(jìn)入新農(nóng)合及大病醫(yī)保顯然不是降價(jià)企業(yè)的預(yù)期目的。“對(duì)于現(xiàn)在的狀態(tài)，我們不好發(fā)表評(píng)論，但是相信隨著衛(wèi)計(jì)委內(nèi)部各種落實(shí)措施的理順，醫(yī)保銜接也許只是時(shí)間問(wèn)題?！?/br>

　　現(xiàn)在完成降價(jià)的三個(gè)產(chǎn)品，最需要的是信心。GSK中國(guó)的相關(guān)人士也向記者表示，“相信政府能夠做到對(duì)藥價(jià)談判的許諾?！?/br>

　　不過(guò)悲觀者有之。他們認(rèn)為這次由衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的國(guó)家藥價(jià)談判，雖占據(jù)地利與人和，但缺少天時(shí)。在目前三保合一未有明顯進(jìn)展，醫(yī)保歸屬問(wèn)題仍懸而未決的當(dāng)下，開(kāi)展國(guó)家藥價(jià)談判似乎早了一點(diǎn)。

　　“兩保合一”進(jìn)程過(guò)半，遭遇到的挑戰(zhàn)與藥價(jià)談判一樣，按照年初的規(guī)劃，6月底前，各省要出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作的規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表。但截至到發(fā)稿前，也只有差不多一半的省份出臺(tái)了相關(guān)文件。而且隨著最近陜西“兩保合一”規(guī)劃的公布，為接下來(lái)的醫(yī)保歸屬又增加了不確定性。之前公布“兩保合一”方案的省份全部都是由人社部負(fù)責(zé)，而陜西省的方案中，則指出其整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的工作由衛(wèi)計(jì)委牽頭完成。

　　國(guó)家藥價(jià)談判對(duì)制藥企業(yè)最大的吸引力來(lái)自以價(jià)搏量后的醫(yī)保報(bào)銷，而目前中國(guó)三個(gè)覆蓋不同層面的醫(yī)保分屬兩個(gè)部門管理的現(xiàn)狀，成為國(guó)家藥價(jià)談判落地執(zhí)行中最大的不確定性。盡管此次國(guó)家藥價(jià)談判的主導(dǎo)部門是衛(wèi)計(jì)委，但必須承認(rèn)，人社部參與的積極性才是決定此次談判結(jié)果落地效果的核心因素之一。

　　這幾乎是全行業(yè)一致的看法，參與談判并降價(jià)的企業(yè)也是如此認(rèn)為。貝達(dá)在其宣布凱美納通過(guò)國(guó)家藥價(jià)談判的新聞稿中寫道：“貝達(dá)藥業(yè)在談判初期即明確提出，將積極配合，并主動(dòng)表示如果降價(jià)與全國(guó)醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，愿意將凱美納的醫(yī)保零售價(jià)大幅下降?！?/br>

　　雖然衛(wèi)生部門在藥價(jià)談判前后都曾有意隔空喊話人社部，加快這些產(chǎn)品的醫(yī)保對(duì)接，一位一直研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的專家說(shuō)：“中國(guó)的醫(yī)保早晚都得與藥價(jià)談判結(jié)果對(duì)接”。但人社部門似乎并不以為然。事實(shí)上，記者曾經(jīng)就這一話題詢問(wèn)了人社部有關(guān)醫(yī)保工作的相關(guān)人士，他給出的回復(fù)只有五個(gè)字：誰(shuí)說(shuō)誰(shuí)負(fù)責(zé)。

　　2、藥價(jià)談判錯(cuò)位

　　如果有第二輪國(guó)家藥價(jià)談判，你所在的企業(yè)希望參與嗎?

　　對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的回復(fù)，除了愿意與觀望之外，還有第三種態(tài)度：比起國(guó)家藥價(jià)談判，我所在的公司可能會(huì)先從地方醫(yī)保談判開(kāi)始，各個(gè)擊破。

　　如此選擇的原因在于，相較于國(guó)家藥價(jià)談判而言，與各個(gè)地方有關(guān)部門進(jìn)行的價(jià)格談判更容易落地，“因?yàn)樵诘胤竭M(jìn)行價(jià)格談判，其談判主體和費(fèi)用報(bào)銷主體通常是一個(gè)部門，或者幾個(gè)有關(guān)部門聯(lián)合但有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的談判合作?！?/br>

　　這里經(jīng)常被提及的案例是山東省青島市的大病救助基金。青島市自2012年起，在全國(guó)率先實(shí)施了特藥特材救助政策，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之外，重特大疾病治療必需且療效顯著，但費(fèi)用較高的藥品或醫(yī)用材料納入救助基金的覆蓋范圍。據(jù)悉，目前青島市已經(jīng)將26種特藥特材納入到大病救助基金范圍，覆蓋了治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病及高致殘率疾病的藥物，已經(jīng)為6140名大病患者支付救助資金共2.12億元。

　　青島市的大病救助基金之所以能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，其最核心的原因在于藥價(jià)談判三個(gè)主要因素量、價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷取得了平衡。

　　據(jù)青島市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，青島市的特藥特材救助資金來(lái)自財(cái)政撥款，每年市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按照一比一的比例，出資3億元用于大病醫(yī)療救助，并對(duì)資金實(shí)行專項(xiàng)管理、?？顚Ｓ谩＿@種方式避免了醫(yī)?；鸾陙?lái)越來(lái)越嚴(yán)重的收不抵支難題。

　　資金之外，藥價(jià)談判主要圍繞量與價(jià)兩個(gè)因素開(kāi)展。為使有限資金發(fā)揮出最大效益，青島市醫(yī)保部門整合全市患者資源，以市場(chǎng)換低價(jià)為策略，與具備資質(zhì)的制藥企業(yè)展開(kāi)談判，綜合考量實(shí)際療效、價(jià)格讓渡、服務(wù)保障等多種因素，經(jīng)過(guò)藥品遴選、專家評(píng)估、公開(kāi)招標(biāo)、社會(huì)公示等系列環(huán)節(jié)，最終確定準(zhǔn)入名單和醫(yī)保支付價(jià)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)入到青島大病救助基金的26種高值特殊藥品耗材實(shí)現(xiàn)普遍降價(jià)，在原來(lái)市場(chǎng)價(jià)的基礎(chǔ)上綜合降幅達(dá)到30%以上，降價(jià)幅度最高可達(dá)54%，一年可節(jié)省資金5000多萬(wàn)元。

　　“根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，一般情況下，藥價(jià)談判需要有醫(yī)保、醫(yī)院、患者、企業(yè)四方面主體的參與，其中醫(yī)保決定費(fèi)用走向、醫(yī)院影響使用量、患者數(shù)量是談判的基礎(chǔ)、企業(yè)則負(fù)責(zé)保障質(zhì)量的前提下按時(shí)按價(jià)供貨?！边@位研究醫(yī)保問(wèn)題的專家表示，顯然這一次國(guó)家藥價(jià)談判的參與主體并不完整。

　　更重要的是，因?yàn)獒t(yī)保赤字將成為制約中國(guó)藥品市場(chǎng)發(fā)展速度最重要的因素，醫(yī)保部門現(xiàn)階段在中國(guó)對(duì)自己的政策定位主要聚焦在保基本上。

　　依照現(xiàn)在的情況發(fā)展，可以預(yù)見(jiàn)醫(yī)保赤字到來(lái)或不可避免。中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出在過(guò)去五年以每年16%的速度遞增，預(yù)測(cè)2020年將突破8萬(wàn)億元。2015年5月，人社部公布了《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年的全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一共收入9687億元，支出8134億元，收入增長(zhǎng)17.4%，而支出增長(zhǎng)達(dá)到了19.6%。雖然暫時(shí)醫(yī)保收入大于支出，但是根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保覆蓋面和社保支出比例，醫(yī)保基金增長(zhǎng)緩慢，已經(jīng)到了瓶頸期。

　　還有一個(gè)更為現(xiàn)實(shí)的原因是，藥價(jià)談判結(jié)果落地后，三個(gè)產(chǎn)品與醫(yī)保的對(duì)接需要使用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式完成，而目前醫(yī)保支付方式改革的主要方式是按病種與按人頭付費(fèi)，這也成為藥價(jià)談判結(jié)果與各地醫(yī)保在銜接過(guò)程中，需要克服的挑戰(zhàn)。上述降價(jià)產(chǎn)品的銷售負(fù)責(zé)人告訴記者，這正是目前其產(chǎn)品在各地醫(yī)保對(duì)接中需要等待政府部門協(xié)調(diào)的問(wèn)題。

　　3、價(jià)格形成機(jī)制之爭(zhēng)

　　藥價(jià)談判是政府主導(dǎo)的分類采購(gòu)過(guò)程中，專利藥、獨(dú)家產(chǎn)品等在公立醫(yī)院采購(gòu)中的重要機(jī)制。對(duì)此，2015年2月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》7號(hào)文和隨后衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》70號(hào)文中都有所體現(xiàn)。

　　7號(hào)文首次從國(guó)家層面明確了，要針對(duì)專利藥、獨(dú)家藥品建立“公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制。談判結(jié)果在國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)上公布，醫(yī)院按談判結(jié)果采購(gòu)藥品?！?/br>

　　70號(hào)文對(duì)藥價(jià)談判的描述則更為細(xì)化，延展了其內(nèi)涵。文件規(guī)定要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、多方參與、公開(kāi)透明、試點(diǎn)起步，實(shí)行國(guó)家和省級(jí)談判聯(lián)動(dòng)。2015年，國(guó)家將啟動(dòng)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品談判試點(diǎn)，方案另行制訂。對(duì)于一時(shí)不能納入談判試點(diǎn)的藥品，繼續(xù)探索以省區(qū)、市為單位的量?jī)r(jià)掛鉤、價(jià)格合理的集中采購(gòu)實(shí)現(xiàn)路徑和方式，并實(shí)行零差率銷售。鼓勵(lì)省際跨區(qū)域聯(lián)合談判，結(jié)合國(guó)家區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，探索形成適應(yīng)醫(yī)保支付政策的區(qū)域采購(gòu)價(jià)格。

　　同時(shí)，藥價(jià)談判也是發(fā)改委放開(kāi)藥品的最高零售價(jià)管理之后，專利藥、獨(dú)家產(chǎn)品價(jià)格形成機(jī)制的重要方式。2015年5月，國(guó)家發(fā)改委等7部委聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，明確提出對(duì)于“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分的專利藥品，建立公開(kāi)透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格?！?/br>

　　通過(guò)藥價(jià)談判確定藥品尤其是專利創(chuàng)新藥的價(jià)格在國(guó)外是通行做法。根據(jù)談判主體的目的不同，藥品的價(jià)格談判主要有兩種主流的模式。一種是以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為主要依據(jù)的價(jià)格談判模式，這一模式以韓國(guó)、澳大利亞、瑞典為代表，其目的主要是為了控制費(fèi)用;另外一種是以附加價(jià)值或者創(chuàng)新程度評(píng)估為基礎(chǔ)的模式，該模式的代表國(guó)家有德國(guó)、法國(guó)、加拿大，其目的主要是為了鼓勵(lì)創(chuàng)新。

　　但這一機(jī)制在中國(guó)剛剛起步，由于藥品價(jià)格管理的歷史原因，每一機(jī)構(gòu)都希望在藥品價(jià)格的形成機(jī)制中扮演一定角色。一位業(yè)界資深人士曾經(jīng)評(píng)價(jià)到，在目前藥品價(jià)格形成機(jī)制沒(méi)有完善的情況下，發(fā)改委就招標(biāo)說(shuō)事，人社部說(shuō)公立醫(yī)院改革，而衛(wèi)計(jì)委則抓著醫(yī)保問(wèn)題不放。

　　人社部醫(yī)保處的一位官員曾經(jīng)表示，醫(yī)保在理想狀態(tài)下應(yīng)該承擔(dān)起醫(yī)療體系里的五個(gè)角色：首先是價(jià)格形成的重要參與者;第二是支付標(biāo)準(zhǔn)的制定者;第三是醫(yī)?？傤~控制中激勵(lì)約束付費(fèi)機(jī)制的實(shí)施者;第四是醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督者;第五是衛(wèi)生資源配置的引導(dǎo)者。價(jià)格形成排在了第一位。

　　而衛(wèi)計(jì)委顯然也有此打算。2015年3月業(yè)界曾經(jīng)流傳過(guò)一份《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》。該方案的主要內(nèi)容是由衛(wèi)計(jì)委牽頭成立國(guó)家藥品價(jià)格談判指導(dǎo)委員會(huì)，成員單位分別來(lái)自發(fā)改委、工信部、財(cái)政部、人社部、海關(guān)稅務(wù)、食藥監(jiān)總局等十幾個(gè)部門。

　　發(fā)改委在藥價(jià)的形成機(jī)制中也時(shí)有動(dòng)作。2016年3月14日，發(fā)改委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，新聞發(fā)言人趙辰昕指出，藥品定價(jià)放開(kāi)之后，從市場(chǎng)監(jiān)測(cè)和社會(huì)反映的情況看，總體情況是好的，但確實(shí)存在少數(shù)藥品價(jià)格不合理的問(wèn)題，有的還比較突出，主要表現(xiàn)在價(jià)格虛低和虛高并存。他提出了可以從五方面解決這一問(wèn)題：一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本自我約束機(jī)制;二是發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格合理形成;三是改革招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低價(jià)格的積極性;四是加強(qiáng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)監(jiān)管，整頓生產(chǎn)流通秩序;五是強(qiáng)化價(jià)格行為監(jiān)管，維護(hù)市場(chǎng)價(jià)格秩序。

　　總之，此次談判出現(xiàn)目前的狀況歸根到底是因?yàn)檎勁兄黧w和制藥企業(yè)預(yù)期目的之間形成了錯(cuò)位。“作為一種嶄新的管理模式，專利藥價(jià)格談判在我國(guó)尚處于起步探索階段，制度設(shè)計(jì)層面還存在諸多問(wèn)題需要厘清。”上述醫(yī)保研究專家表示。

來(lái)源：E藥經(jīng)理人

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