醫(yī)改邁入新階段：一把手負(fù)責(zé) 聚焦“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)

　　醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)

　　近日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》下稱《意見》，《意見》指出，當(dāng)前深化醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾凸顯，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗(yàn)，有利于創(chuàng)新體制機(jī)制、突破利益藩籬等?！兑庖姟诽岢鼋?qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制；破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；開展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)等多方面的改革。

　　應(yīng)亞珍告訴記者，深入全國各地醫(yī)改調(diào)研就會(huì)發(fā)現(xiàn)，確有地區(qū)存在改革不力的情況，具體表現(xiàn)為不愿改變現(xiàn)狀，能不改的則不改，以及對(duì)醫(yī)改的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)不如對(duì)地方經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)調(diào)。這是“改革洼地”之所以存在的原因。

　　深化醫(yī)改劃出重點(diǎn)。

　　近日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》下稱《意見》.8項(xiàng)24條，內(nèi)容精煉，一改過去醫(yī)改文件“大而全”的特點(diǎn)。

　　距2009年“新醫(yī)改”啟動(dòng)至今，已近8年。從被稱為“6號(hào)文”的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》給出的大方向，到2011年啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，再到2015年底公立醫(yī)院改革全面鋪開，醫(yī)改一直在“試”。

　　直到這份作為全國各地8年醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)集成的《意見》發(fā)布。“就像建房子，醫(yī)改已經(jīng)從‘設(shè)計(jì)’進(jìn)入‘施工’階段?！眹鴦?wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部副研究員江宇告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道。

　　對(duì)于各地政府，《意見》不僅是經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，更是一項(xiàng)硬性約束，尤其是對(duì)被視為“改革洼地”的地區(qū)。

　　“既然已經(jīng)列明了具體的階段重點(diǎn)，地方就很難再推諉?！眹倚l(wèi)計(jì)委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心副主任代濤告訴記者。

　　從具體內(nèi)容來看，除了常規(guī)動(dòng)作，《意見》還提出了“一把手負(fù)責(zé)”、“加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能”、“藥品分類采購”、“兩票制”等新內(nèi)容。這些內(nèi)容多來自以福建三明為代表的改革先發(fā)地，從力度到針對(duì)性都不可小覷。

　　國家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，政策制定更傾向于在遍地開花的醫(yī)改試點(diǎn)中尋找成功經(jīng)驗(yàn)的共性，并將之上升到國家政策。

　　“目前看來，經(jīng)驗(yàn)推廣是兩種路徑，縱向是中央和地方之間的互動(dòng)，橫向是地方與地方之間互相學(xué)習(xí)?！眹倚l(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心研究員、三明醫(yī)改聯(lián)系人應(yīng)亞珍告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道。

　　建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制

　　“深化醫(yī)改工作由地方各級(jí)黨政一把手負(fù)責(zé)”放在改革內(nèi)容開篇位置，“一把手負(fù)責(zé)”是《意見》的第一個(gè)大重點(diǎn)。

　　“中央要求由一把手負(fù)責(zé)某項(xiàng)改革的情況并不多見，可見改革分量之重?！苯钫f。

　　在醫(yī)?；I資支付、大病救助、醫(yī)療監(jiān)管、藥品采購等內(nèi)容分屬不同的行政部門時(shí)，僅靠衛(wèi)生行政部門一家推動(dòng)醫(yī)改絕非易事。

　　“在各部門都有各自權(quán)責(zé)的情況下，只有一把手才能統(tǒng)籌各個(gè)部門，推動(dòng)協(xié)作?！苯畋硎?，這也是醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)在領(lǐng)導(dǎo)體制上的要求。

　　“這是六部委聯(lián)合到三明調(diào)研后總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)?！睋?jù)應(yīng)亞珍的觀察，眾多醫(yī)改試點(diǎn)中，有實(shí)質(zhì)成果、改革快速推進(jìn)的地區(qū)，都與強(qiáng)有力的政府領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)。

　　“現(xiàn)階段各地改革不平衡的問題突出?！贝鷿硎?。

　　應(yīng)亞珍也告訴記者，深入全國各地醫(yī)改調(diào)研就會(huì)發(fā)現(xiàn)，確有地區(qū)存在改革不力的情況，具體表現(xiàn)為不愿改變現(xiàn)狀，能不改的則不改，以及對(duì)醫(yī)改的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)不如對(duì)地方經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)調(diào)。這是“改革洼地”之所以存在的原因。

　　針對(duì)上述情況，《意見》提出建立考核問責(zé)機(jī)制，將醫(yī)改納入全面深改績(jī)效考核和政績(jī)考核，嚴(yán)肅問責(zé)改革不力地區(qū)和個(gè)人，表彰獎(jiǎng)勵(lì)積極創(chuàng)新、成效顯著地區(qū)和個(gè)人。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道了解到，目前已有不少地區(qū)將醫(yī)改與政績(jī)考核掛鉤。據(jù)應(yīng)亞珍介紹，在有些地方總分100分的政績(jī)考核中，醫(yī)改能占到5分。

　　各地醫(yī)改推進(jìn)由誰按照何種方式評(píng)價(jià)？應(yīng)亞珍告訴記者，事實(shí)上從去年開始，中央就已啟動(dòng)對(duì)各省市的醫(yī)改成效進(jìn)行評(píng)估。由于人力有限，評(píng)估調(diào)動(dòng)地方衛(wèi)生行政部門力量，交叉評(píng)估監(jiān)督。

　　應(yīng)亞珍還告訴記者，評(píng)估結(jié)果將直接影響中央財(cái)政對(duì)地方的醫(yī)改專項(xiàng)補(bǔ)貼。

　　記者了解到，對(duì)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，中央給予連續(xù)3年每年300萬元的補(bǔ)貼。而對(duì)于改革試點(diǎn)省，則給予2000萬元的一次性補(bǔ)貼。

　　如果醫(yī)改推進(jìn)不到位，中央則會(huì)扣除相應(yīng)數(shù)額的補(bǔ)貼。如果醫(yī)改到位，可能會(huì)獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。應(yīng)亞珍告訴記者，按照去年的評(píng)估結(jié)果排名，前4名獲得了“多補(bǔ)”獎(jiǎng)勵(lì)。

　　整合醫(yī)保職能

　　如果說一把手負(fù)責(zé)是在領(lǐng)導(dǎo)體制層面推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，那么加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能、設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)就是從機(jī)構(gòu)職能整合上實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。

　　這個(gè)由三明先行試點(diǎn)的醫(yī)?；鸸芾碇行膶?shí)質(zhì)上整合了醫(yī)保基金支付和管理、藥品采購和費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算職能。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道曾詳細(xì)報(bào)道了三明醫(yī)保模式。簡(jiǎn)而言之，三明通過職能整合，將醫(yī)保基金管理中心變成揣著醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥市場(chǎng)中的買家，這位買家具有醫(yī)藥質(zhì)量監(jiān)督、靈活議價(jià)、挑選賣家、支付等多種權(quán)利及相應(yīng)的義務(wù)。

　　通俗來說，由于口袋里揣著錢，希望并且需要把錢花出去，醫(yī)保最有可能有動(dòng)力控制花錢多少，并根據(jù)消費(fèi)獲得的產(chǎn)品質(zhì)量來決定下一步消費(fèi)行動(dòng)，也最清楚按照口袋里的結(jié)余，還有多少消費(fèi)空間。

　　職能的統(tǒng)一就使得醫(yī)?？梢岳米约旱膬?yōu)勢(shì)去實(shí)現(xiàn)上述設(shè)想。如果醫(yī)保發(fā)現(xiàn)口袋里的結(jié)余不多了，也就可以通過自己因?yàn)閾碛羞@些職能而獲得的信息決定下一步應(yīng)該怎么花錢，又該怎樣“勒緊褲腰帶”。

　　記者在全國多個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果職能不能整合，當(dāng)?shù)蒯t(yī)改某種程度上難以推進(jìn)。

　　如果當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，其他部門配合，醫(yī)改政策落實(shí)很快，推進(jìn)也非常順暢。反之，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、病種打包、藥品采購談判、支付方式改革等都得“看臉色行事”。

　　部門協(xié)作好的地區(qū)，醫(yī)改工作會(huì)議上通常能見到物價(jià)、醫(yī)保、民政等部門的代表；部門協(xié)同差的地區(qū)，醫(yī)改工作會(huì)議就是衛(wèi)生系統(tǒng)“自說自話”。

　　而衛(wèi)計(jì)委和人社部就“二保合一”歸屬問題上的爭(zhēng)執(zhí)仍未塵埃落定，這也是阻礙部門協(xié)同的大背景。

　　不過，在三明醫(yī)改中，試點(diǎn)了“三保合一”模式。

　　“‘三保合一’解決的還是‘三醫(yī)’聯(lián)動(dòng)的問題，是否全面推開，值得期待?！贝鷿f。

　　應(yīng)亞珍則表示，目前“三保合一”還只是機(jī)構(gòu)職能整合，并非籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)及保障水平的整合。但即便如此，在現(xiàn)階段破解“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)問題上，已顯示獨(dú)有的強(qiáng)力。

　　破除逐利機(jī)制

　　除了推出新的“技能點(diǎn)”，《意見》也再一次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革、破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)等問題。

　　在代濤和江宇看來，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的改革是健全公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的重中之重。

　　“說醫(yī)改復(fù)雜，復(fù)雜在哪兒？就是醫(yī)生手里的那支筆。”江宇表示，保障醫(yī)務(wù)人員薪酬的同時(shí)，更要避免驅(qū)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員逐利。因此，在江宇看來，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是必要的，但也絕非長(zhǎng)期任務(wù)。

　　“如果激勵(lì)機(jī)制變成醫(yī)生發(fā)現(xiàn)開刀能多掙錢就多開刀，這也是有問題的。”江宇說。

　　以藥品零差率為主的破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)階段改革進(jìn)行到現(xiàn)在，有許多公立醫(yī)院反映由于實(shí)行藥品零差率，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)困難。

　　代濤認(rèn)為，如果醫(yī)院不主動(dòng)按照改革的大趨勢(shì)調(diào)整自身，陷入困境的可能性極大。“按照過去改革的做法，醫(yī)院不改也能活下去?！贝鷿f，“但新的政策方向就是告訴你，政府補(bǔ)貼指望不了的情況下，不改你就會(huì)淹死?！?/br>

　　“《意見》是在你可能很危險(xiǎn)的情況下告訴你，墊腳防止淹死的石板是什么。”代濤說。

來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

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