公立醫(yī)院改革：利益調(diào)整，應(yīng)“多維度”把握

　　利益調(diào)整，應(yīng)“多維度”把握 　　——透視鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革之四
　　鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào)記者司馬珂殷蘭友王麗青王景曙

　　 公益性，是由上而下推進(jìn)公立醫(yī)院改革的核心關(guān)鍵詞。公益性的價(jià)值取向，就是要為百姓提供廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，讓百姓成為最大受益者。任何時(shí)候，改革都不能偏離這一方向。

　　和所有處于歷史轉(zhuǎn)型期的改革一樣，公立醫(yī)院改革表象上看是制度之變，實(shí)際上是一次利益格局的重新調(diào)整。在這樣的調(diào)整過程里，放大百姓利益，并不以擠壓他方利益空間為手段，而是需要“多維度”的科學(xué)把握。公立醫(yī)院改革能否不斷取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，最終能否獲得成功，根本而言，取決于能否對(duì)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)從業(yè)人員在內(nèi)的多方利益實(shí)現(xiàn)兼顧與平衡。

　　醫(yī)院：政府投入有多大
　　逐步推進(jìn)醫(yī)藥分開，是公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要而具體的內(nèi)容。醫(yī)藥分開之后，公立醫(yī)院的收入構(gòu)成將由現(xiàn)在的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三大塊，變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩塊。

　　對(duì)公立大醫(yī)院的收入而言，“藥品加成”這一塊目前究竟有多大？江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)總院長(zhǎng)劉東明給記者算了一筆賬。以江大附院為例，每年的藥品收入約占總收入的三分之一，顯然不是個(gè)小數(shù)字。

　　記者進(jìn)一步了解到，對(duì)大醫(yī)院而言，真正由“藥品加成”產(chǎn)生的純利潤(rùn)似乎并沒有人們想像的那么高。采訪中，江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)總院長(zhǎng)朱夫拿出一份市第一人民醫(yī)院最新核算的藥事管理成本表格，其中藥品加成占藥品總收入的15%，這15%中有10%要用于藥品管理中的水、電、倉儲(chǔ)和人員等成本。市第一人民醫(yī)院每年的藥品收入為2個(gè)億，那么按5%左右計(jì)，藥品加成純利潤(rùn)大約相當(dāng)于1000萬元左右。

　　但是，無論如何，取消藥品加成對(duì)公立大醫(yī)院而言，將會(huì)不可避免地帶來“巨大”減收。政策規(guī)定，醫(yī)院由此減少的合理收入今后可以通過增加醫(yī)療服務(wù)收入和政府投入等途徑補(bǔ)償。在國家出臺(tái)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中，對(duì)“增加醫(yī)療服務(wù)收入”一項(xiàng)甚至表述得更具體：采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施。但是，對(duì)所謂“增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)”，作為資深行業(yè)管理人士的劉東明，持謹(jǐn)慎態(tài)度。劉東明認(rèn)為，“藥事服務(wù)費(fèi)”根本就不應(yīng)該增設(shè)，否則，藥價(jià)雖降了，但服務(wù)費(fèi)又上升，結(jié)果總費(fèi)用并未減少，會(huì)給老百姓帶來“按下葫蘆浮起瓢”的感覺，無非是換個(gè)口袋掏錢而已。

　　談到整體概念上醫(yī)療服務(wù)收入，劉東明表示，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確實(shí)很難體現(xiàn)醫(yī)院的勞動(dòng)價(jià)值。一些項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一定就是多年不變。例如三級(jí)甲等醫(yī)院的一個(gè)特護(hù)，一天8個(gè)小時(shí)只能照料一張床，醫(yī)院向病人收取的費(fèi)用只是30多元，這幾乎與現(xiàn)在保姆市場(chǎng)上未經(jīng)任何技能培訓(xùn)的一個(gè)護(hù)工半天的護(hù)理費(fèi)用相當(dāng)。而在醫(yī)院實(shí)際分工中，特護(hù)往往都是屬于技術(shù)骨干。

　　劉東明說，某些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的指標(biāo)核定尚有待重新論證，適度提價(jià)不是不可，但這一方面要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，另一方面又必須充分考量政府主導(dǎo)下的公益性，要讓病人能夠承擔(dān)，中間形成的“剪刀差”就應(yīng)該由政府來承擔(dān)。

　　回到取消藥品加成這一焦點(diǎn)問題上，劉東明首先強(qiáng)調(diào)，盡管老百姓大多認(rèn)為藥價(jià)高，但實(shí)際上，藥品差價(jià)的大頭并不在醫(yī)院中，而是在其他流通環(huán)節(jié)，解決藥價(jià)整體偏高問題是個(gè)“系統(tǒng)工程”?，F(xiàn)在，按改革要求，公立大醫(yī)院逐步取消藥品加成，此舉能否得到順利落實(shí)，關(guān)鍵要看政府的相關(guān)補(bǔ)償力度能有多大，從現(xiàn)實(shí)情況來看，推進(jìn)難度應(yīng)該不小。

　　對(duì)上述劉東明的觀點(diǎn)，朱夫也認(rèn)為，就當(dāng)前政府財(cái)力而言，這是一個(gè)“很大的包袱”。

　　投入：重在“怎么投”
　　《關(guān)于我市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》中明確指出：加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，在確定原有財(cái)政投入基數(shù)的基礎(chǔ)上，確保每年增長(zhǎng)幅度高于經(jīng)常性財(cái)政預(yù)算支出增長(zhǎng)幅度。

　　市政府副秘書長(zhǎng)、市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓接受記者采訪時(shí)表示，無論從大的方面說，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，增強(qiáng)人民群眾的健康素質(zhì)；還是著眼當(dāng)前推進(jìn)的公立醫(yī)院改革，政府加大投入并不是個(gè)問題，關(guān)鍵在于怎么投。換言之，就是政府依據(jù)什么對(duì)醫(yī)院進(jìn)行投入，又以怎樣的方式投入最有效，最能激勵(lì)醫(yī)院更多更好地服務(wù)病人，這才是非常重要的問題。

　　林楓首先從宏觀層面，分別就當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方法和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制兩個(gè)方面普遍存在的弊端，進(jìn)行了深入闡釋。他說，目前我國大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)最常用的付費(fèi)方法有三種：按項(xiàng)目付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按總額控制付費(fèi)。這三種付費(fèi)方法都存在問題。

　　按項(xiàng)目付費(fèi)，是根據(jù)醫(yī)院為病人提供的服務(wù)項(xiàng)目多少付費(fèi)，實(shí)質(zhì)上造成“費(fèi)用跟著醫(yī)生筆頭走”的現(xiàn)象；按定額付費(fèi)，就是根據(jù)醫(yī)院為病人提供門診、住院服務(wù)的次數(shù)以均次費(fèi)用付費(fèi)，實(shí)質(zhì)是“費(fèi)用跟著診號(hào)走”，醫(yī)院收入與提供服務(wù)次數(shù)有關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)院通過分解處方、重復(fù)住院來獲取收入；按總額控制付費(fèi)，實(shí)質(zhì)上是“費(fèi)用跟著指標(biāo)走”，不管醫(yī)院服務(wù)病人數(shù)量，服務(wù)質(zhì)量如何，只要根據(jù)年初下達(dá)的總控指標(biāo)付費(fèi)就行。

　　對(duì)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，林楓介紹，目前通行的做法是“項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”與“人頭經(jīng)費(fèi)”兩種補(bǔ)助方式。這在醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)辦法不盡合理的情況下，容易刺激醫(yī)院盲目上項(xiàng)目，最終產(chǎn)生病人到醫(yī)院不是去“看醫(yī)生”，而是去“看機(jī)器”的奇怪現(xiàn)象；其次，政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況及其承擔(dān)的任務(wù)，會(huì)對(duì)人員經(jīng)費(fèi)給予一定比例的補(bǔ)助，于是，醫(yī)院人員越多，獲得的補(bǔ)償就越多，客觀上造成醫(yī)院缺乏減員增效的內(nèi)在動(dòng)力。

　　由此可見，政府如果依據(jù)醫(yī)院的要素進(jìn)行投入，勢(shì)必會(huì)淡化對(duì)病人的服務(wù)，其結(jié)果是事與愿違，政府雖然花錢不少，病人獲得的有效服務(wù)卻不多、滿意度卻不高。

　　結(jié)合鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革的相關(guān)舉措，林楓提出“以病人為中心，資金跟著病人走”的投入理念，通過建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)院改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，在控制醫(yī)療費(fèi)用的情況下，吸引更多病人前來就診，增加收入，從過去的外延式擴(kuò)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。

　　鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革實(shí)施意見已明確提出，在財(cái)政投入不斷增量的同時(shí)，今后將改革投入方式。在醫(yī)療保障支付制度方面，將進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，建立醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)和約束機(jī)制。林楓認(rèn)為，這些獨(dú)辟蹊徑的舉措，實(shí)質(zhì)上是將過去呈分離狀態(tài)甚至對(duì)立狀態(tài)的醫(yī)院利益與病人利益，調(diào)整為捆綁式的互相依存關(guān)系，從而有效克服過去存在的一些弊端。

　　談到合理改進(jìn)政府投入方式的一些具體操作，劉東明向記者引出了“臨床路徑”這一正在引起廣泛關(guān)注的行業(yè)概念。

　　劉東明解釋道，傳統(tǒng)接診方式是由每位醫(yī)師的個(gè)人路徑?jīng)Q定，所以不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生，對(duì)同一種疾病的治療完全可能采用不同的治療方案。而所謂“臨床路徑”，就是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)某一疾病建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化的診斷模式與治療程序。

　　“臨床路徑的形成，對(duì)促進(jìn)政府補(bǔ)償機(jī)制的改良，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。”劉東明以常見闌尾炎手術(shù)舉例介紹說，普通病人可能兩三千元就能解決了，而對(duì)化膿性闌尾炎的治療費(fèi)用，高的時(shí)候會(huì)達(dá)到1萬元。臨床情況千差萬別、變數(shù)很大，但目前政府的補(bǔ)償方法是，根據(jù)概率打包一個(gè)中間數(shù)字給醫(yī)院，這就有可能出現(xiàn)以下兩種情況：如果今年收治的化膿性闌尾炎病人多了，醫(yī)院就要在這個(gè)病種上貼錢；收治的普通病人多了，醫(yī)院又會(huì)掙錢。一旦通過“臨床路徑”規(guī)范診療行為，區(qū)別不同病況給以不同額度的補(bǔ)償就成為可能。

　　記者了解到，衛(wèi)生部已經(jīng)自去年12月啟動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，并于今年1月5日公布了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院名單》，在全國73家試點(diǎn)醫(yī)院中，江大附院、市一院均名列其中，兩家醫(yī)院參與試點(diǎn)的科類分別是“呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科”和“神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、心臟大血管外科”。

　　醫(yī)生：收入會(huì)不會(huì)減少
　　在公立醫(yī)院改革涉及到的利益調(diào)整大格局中，醫(yī)務(wù)從業(yè)人員無疑是一個(gè)重要利益群體，他們積極性的調(diào)動(dòng)至關(guān)重要。因?yàn)?，政府體現(xiàn)公益性的各種投入，無論是醫(yī)療保險(xiǎn)資金，還是財(cái)政補(bǔ)償資金，只有通過醫(yī)務(wù)人員的手，才能轉(zhuǎn)變?yōu)橛行пt(yī)療服務(wù)供給，進(jìn)而傳輸?shù)交颊呓K端。

　　記者了解到，就當(dāng)前狀況而言，鎮(zhèn)江醫(yī)務(wù)人員的收入在社會(huì)整體收入中并不算高。一位不愿透露姓名的主任醫(yī)師告訴記者，他的月收入與周邊城市同級(jí)別的醫(yī)生相比，低了兩千元左右。據(jù)介紹，近幾年，鎮(zhèn)江一方面許多骨干醫(yī)生正在不斷流失，另一方面愿意流進(jìn)鎮(zhèn)江的外地骨干醫(yī)生卻呈減少趨勢(shì)。一家醫(yī)院的行政管理人員披露，早些年，他們?nèi)ド綎|等經(jīng)濟(jì)強(qiáng)省尚可以“挖”到好醫(yī)生，但現(xiàn)在基本指望不上了，引進(jìn)人才只能到相對(duì)更落后的地區(qū)做努力。

　　采訪中，不少醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己目前本不處于高位的收入待遇，將會(huì)因公立醫(yī)院的“公益性改革”而受到下挫，表示出某種擔(dān)憂。從各界反饋的情況看，公立醫(yī)院改革之后醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不僅深受醫(yī)院管理層關(guān)注，也備受廣大患者關(guān)注，因?yàn)?，醫(yī)務(wù)人員的積極性直接事關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　在《關(guān)于我市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》中，深化醫(yī)院人事分配制度改革已成為應(yīng)有之義。記者幾乎走訪了市區(qū)所有公立大醫(yī)院，由此獲悉，每一家醫(yī)院都正在這方面進(jìn)行著積極的探索。

　　對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)力，市四院院長(zhǎng)周偉明用“堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性”這十個(gè)字，高度概括了醫(yī)院正在努力的原則性方向。

　　有關(guān)公立醫(yī)院人事分配制度改革中的“績(jī)效工資制度”，劉東明向記者介紹：“績(jī)效分配方案主要是將醫(yī)務(wù)人員的收入分成基本工資和績(jī)效工資兩個(gè)部分，分配方案將會(huì)更加合理，例如醫(yī)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的，手術(shù)量多的和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的，就應(yīng)該拿更多錢；而風(fēng)險(xiǎn)低、工作量少的，收入自然就會(huì)少些。”

　　劉東明說，今后從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，社會(huì)滿意度也將直接成為醫(yī)務(wù)人員收入待遇的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。因?yàn)橹挥胁∪藵M意了，醫(yī)院的病源才會(huì)充足，醫(yī)院的效益才能提高，醫(yī)務(wù)人員收入增長(zhǎng)也才會(huì)獲得可靠保障。

　　劉東明表示，如果說公立醫(yī)院改革制度旨在讓醫(yī)院與病人形成某種利益依存關(guān)系，那么醫(yī)院內(nèi)部的人事分配制度改革就是要讓醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員之間也形成利益依存關(guān)系，而這兩個(gè)層面上的制度對(duì)接，將有利于醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方之間，形成良性的利益關(guān)聯(lián)大格局，惟有在這樣的格局下，公益性的醫(yī)療服務(wù)主題才能站穩(wěn)腳跟。

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