從頭孢到青霉素 馬的“惡作劇之吻”

"多數(shù)蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌所致腦膜炎為馬鏈球菌獸疫亞型感染，而已報(bào)道的病例中，馬鏈球菌獸疫亞型總是對青霉素敏感。"

看過豪斯醫(yī)生的人一定記得，豪斯與跟班們除了醫(yī)術(shù)高明，“撬門行竊，探取病原”更是拿手好戲。的確，與藝術(shù)一樣，病也源自生活——生活中，細(xì)菌無處不在，卻各居其所。各族病原體不但抗生素敏感性各異，喜愛潛伏的“戰(zhàn)略基地”也不同。為防止延誤治療時(shí)機(jī)，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出前，往往以經(jīng)驗(yàn)治療先行，此時(shí)醫(yī)生如何選用抗生素？

除臨床癥狀外，那些隱藏在患者生活中的蛛絲馬跡，都是推測病原的依據(jù)。

熟悉各類病菌隱身之所，細(xì)詢患者生活習(xí)慣，有助于快速、對原下藥。

【病例】

荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)中心曾收治一例患者，女性，37歲，出現(xiàn)發(fā)燒、頭疼、惡心、意識(shí)模糊等癥狀3d后入院，患者在律師行工作，此前健康狀況良好。體溫39.2°C；格拉斯哥昏迷評分11；口齒不清；在言語、局部疼痛等刺激下會(huì)睜眼。除頸部僵硬、對側(cè)伸肌反射外，神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果正常。腰椎穿刺測壓高達(dá)48cmH2O；腦脊液（CSF）白細(xì)胞394/uL，蛋白1.21g/L，葡萄糖0.6mmol/L。CSF革蘭染色陰性，初步診斷為細(xì)菌性腦膜炎，開始經(jīng)驗(yàn)性治療（給予頭孢曲松鈉治療，地塞米松輔助）。一天后，CSF及血液培養(yǎng)檢測出蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌（LancefieldgroupCstreptococci），因此，醫(yī)生將抗生素?fù)Q為青霉素G。

入院首個(gè)星期，患者相繼出現(xiàn)右側(cè)偏癱及失語癥，腦部MRI顯示多釓增強(qiáng)病變，符合腦部膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖排除了心內(nèi)膜炎引發(fā)膿腫。用API20STREP，16S～23S間隔區(qū)，及16S-23SrRNA基因區(qū)間序列對細(xì)菌進(jìn)行鑒定分型，結(jié)果顯示為馬鏈球菌獸疫亞種（Sequi,subspecieszooepidemicus）。基于這個(gè)出人意料的發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生就患者生活習(xí)慣仔細(xì)的詢問了其親屬，發(fā)現(xiàn)患者在業(yè)余時(shí)間愛好騎馬，入院前一周曾被馬咬傷，出現(xiàn)淺表皮膚損傷及血腫，由于咬傷時(shí)馬健康狀態(tài)良好，患者并未就此求醫(yī)。根據(jù)以上情況，患者被確診為馬咬傷所致的、并發(fā)腦膿腫的馬鏈球菌腦膜炎。

予青霉素G持續(xù)治療8周，入院幾個(gè)月后，患者失語癥逐漸改善，但記憶障礙仍然存在。2年后，由于嚴(yán)重的健忘癥，患者仍無法獨(dú)立生活。

【分析】

馬鏈球菌獸疫亞種是蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌的一個(gè)亞種，蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌還包括減乳鏈球菌Streptococcusdysgalactiae和似馬鏈球菌（Streptococcusequisimilis）等亞種。蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌是家畜中普遍存在的病原體，常引起牛敗血癥和馬的呼吸道感染（腺疫）。已有少量報(bào)道稱該類微生物引起人類蜂窩組織炎，關(guān)節(jié)炎，會(huì)厭炎，腹膜炎，肺炎，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，心內(nèi)膜炎及敗血癥。多數(shù)蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌所致腦膜炎為馬鏈球菌獸疫亞型感染，已報(bào)道的病例中，馬鏈球菌獸疫亞型總是對青霉素敏感，因此本例中，CSF及血液培養(yǎng)檢測出蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌后，抗生素即由頭孢曲松鈉換為青霉素Ｇ。

馬咬傷通常發(fā)生于四肢，導(dǎo)致伯克氏菌,葡萄球菌,紅球菌屬，放線桿菌，耶爾森菌，巴斯德菌等菌屬淺表感染；馬鏈球菌獸疫亞型感染多見于與患腺疫的馬接觸者，或食用未經(jīng)巴氏殺菌的牛奶、奶酪者。醫(yī)生應(yīng)留意職業(yè)或業(yè)余有馬接觸經(jīng)歷的患者受蘭斯費(fèi)氏群C鏈球菌感染的可能。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

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