藥品價(jià)格應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)決定

藥品市場(chǎng)是失靈的，因此，無(wú)論是實(shí)行以總稅收或社會(huì)保險(xiǎn)為主的國(guó)家，包括發(fā)展中國(guó)家，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制和對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行控制都是十分必要的?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中也提到，未來(lái)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將會(huì)采取的藥品定價(jià)和補(bǔ)償方式包括：健全醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，規(guī)范企業(yè)自主定價(jià)行為；合理調(diào)整政府定價(jià)范圍，改進(jìn)藥品定價(jià)方法；對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度；積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約。

本專欄將以全球視野的角度，對(duì)藥品價(jià)格管理政策進(jìn)行探討，包括國(guó)際上常用的新藥定價(jià)方法、各國(guó)藥品定價(jià)與補(bǔ)償?shù)幕敬胧⒂绊懣刂扑幤焚M(fèi)用的因素等內(nèi)容。

中國(guó)藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例是國(guó)際上最高的，2009年為41%，人均藥品的消費(fèi)也隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展在不斷地提高?？偟乃庂M(fèi)負(fù)擔(dān)，是由藥品的總量Q及其價(jià)格P和藥品組合mix三者的乘積所決定的。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證明，影響藥品費(fèi)用的因素主要是藥品的用量和藥品的更新?lián)Q代，而不是藥品的價(jià)格因素。

人均藥品消費(fèi)和人均GDP是呈正相關(guān)的關(guān)系。無(wú)論是按匯率或是按購(gòu)買力平價(jià)（PPPs）計(jì)算，均表現(xiàn)同樣的規(guī)律——說(shuō)明一個(gè)國(guó)家或地區(qū)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展藥品的費(fèi)用也會(huì)增加。荷蘭Nefarmar2002曾經(jīng)報(bào)道歐盟國(guó)家的藥品消費(fèi)增長(zhǎng)情況，比較不同因素對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率%，認(rèn)為用量（value）這一因素最為重要。因此，單純的藥品降價(jià)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用，特別是藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)作用有限，因而，要同時(shí)考慮采取合理用藥、控制新產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)和改革醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度等多種聯(lián)合措施，來(lái)控制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

定價(jià)的意義

藥品的定價(jià)涉及到基本藥品的可及性和價(jià)格的可承受性。藥品費(fèi)用的增加不僅與藥品消費(fèi)的增加有關(guān)，而且與新藥的價(jià)格提升有關(guān)。面對(duì)全球藥品費(fèi)用的增加，不同國(guó)家的政府均在探索如何控制藥品的價(jià)格。但問(wèn)題是為什么要控制藥品的價(jià)格，為什么不能完全由市場(chǎng)決定藥品的價(jià)格，不同國(guó)家是采用什么方法來(lái)對(duì)藥品定價(jià)的，不同的定價(jià)方式對(duì)我國(guó)有什么借鑒意義，這些都是本研究需要解決的問(wèn)題。

Newby等人曾提出：在一個(gè)完全自由的市場(chǎng)中，商品的價(jià)格是由供給與需求之間的平衡來(lái)決定的。當(dāng)達(dá)到平衡時(shí)，產(chǎn)品的價(jià)格接近產(chǎn)品的邊際成本。產(chǎn)品的成本包括原材料的成本、勞務(wù)成本、經(jīng)濟(jì)規(guī)模因素等。要使自由市場(chǎng)有效地運(yùn)行，下列因素是不可缺少的：（1）在藥品供應(yīng)者之間存在著有效的競(jìng)爭(zhēng)；（2）產(chǎn)品要有同質(zhì)性；（3）消費(fèi)者要有充分和正確的信息；（4）市場(chǎng)上存在著大量的供應(yīng)者，而且進(jìn)入市場(chǎng)沒(méi)有障礙；（5）產(chǎn)品有足夠的供應(yīng)；（6）提供者的行為是利潤(rùn)最大化。

對(duì)藥品這個(gè)特殊商品而言，上述這些條件是不存在的。藥品之間，即使是同一個(gè)治療類別中的藥品，其質(zhì)量差異很大。消費(fèi)者對(duì)藥品的信息是不對(duì)稱的，主要依賴于醫(yī)生的決策和處方。而藥廠要求有嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，需要有生產(chǎn)許可證，生產(chǎn)過(guò)程要求GMP論證。藥品市場(chǎng)的有效運(yùn)行，同時(shí)也決定于產(chǎn)品的性質(zhì)，如仿制藥與品牌藥相比，前者的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)條件就比較充分。各國(guó)以研究型為基礎(chǔ)的藥廠和它們生產(chǎn)的藥品就不能滿足上述的條件。新藥的研究和開(kāi)發(fā)往往集中在少數(shù)的藥品制造商，全球十大藥廠占據(jù)了全球市場(chǎng)一半以上的產(chǎn)值，隨著藥廠的不斷兼并，情況更趨向于壟斷。而且，新藥有20年的專利保護(hù)期，當(dāng)一個(gè)新藥上市時(shí)，公眾對(duì)其臨床和價(jià)格的信息更是知之甚少。目前加上稅收，一個(gè)新藥的研制至少需要10億美元，上市后能否回收研發(fā)費(fèi)用并獲得利潤(rùn)存在著大量的風(fēng)險(xiǎn)。

決定價(jià)格的因素

藥品的價(jià)格可以從市場(chǎng)供方的因素和需方的因素兩方面來(lái)考慮。前者包括研究和開(kāi)發(fā)成本，市場(chǎng)成本和制造成本，但無(wú)論哪一種因素對(duì)藥品價(jià)格的影響都不是主要的。影響藥品價(jià)格的主要因素應(yīng)該是需方的因素，包括對(duì)消費(fèi)者的價(jià)值，以及消費(fèi)者的意愿支付（willingness-to-pay）。

1．研究與開(kāi)發(fā)的費(fèi)用

早在2002年，美國(guó)Tufts大學(xué)藥品發(fā)展研究中心報(bào)告一個(gè)新藥的開(kāi)發(fā)需要8.02億美元的研發(fā)成本。因此，在制定藥品價(jià)格時(shí)，研究和開(kāi)發(fā)成本、時(shí)間成本（包括投入和獲得收益的時(shí)間、從研究到FDA審批的時(shí)間）均要考慮。研究和開(kāi)發(fā)的成本可以看作為沉沒(méi)成本（sunkcost），包括工廠投入的固定設(shè)備等成本，有時(shí)其不能直接影響到市場(chǎng)的真正價(jià)格。無(wú)論制定的藥品價(jià)格是高還是低，藥廠的前期投入已經(jīng)存在了。

2.市場(chǎng)開(kāi)發(fā)的費(fèi)用

藥品的市場(chǎng)開(kāi)發(fā)成本，可以認(rèn)為是從藥品早年的生產(chǎn)周期一直到進(jìn)入市場(chǎng)，也是一種沉沒(méi)成本。無(wú)論是生產(chǎn)什么藥或產(chǎn)量的多少，對(duì)藥價(jià)的影響是不大的，也可認(rèn)為是固定的成本。

3.制造成本

藥品價(jià)格與藥廠生產(chǎn)藥品的制造成本有關(guān)，在大型的研究型的藥廠，一般生產(chǎn)成本不到藥品價(jià)格的一半。大部分藥品的邊際成本是相對(duì)比較低的，不能解釋藥品價(jià)格的巨大差異。

4.治療的先進(jìn)性（therapeuticadvance）

從需方角度來(lái)決定藥價(jià)，最主要的影響因素是與市場(chǎng)上已有的藥品治療效果的比較。對(duì)于療效更好的新藥，醫(yī)生、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)愿意支付更高的費(fèi)用。決定藥價(jià)的主要因素，是新舊藥物的相對(duì)效果，而不是投入研發(fā)的費(fèi)用有多少。Lu和Comanor的研究提出老藥與新藥的平均中位數(shù)價(jià)格比值的概念，治療急性病的藥物應(yīng)為2.97，治療慢性病的藥物應(yīng)為2.29。在其他選擇性用藥的情況下如果沒(méi)有增量效果的新藥，其價(jià)格比應(yīng)為市場(chǎng)上已有藥品的0.94～1.22倍，也就是說(shuō)沒(méi)有太大的明顯差別。

5．競(jìng)爭(zhēng)力

同類藥品的種類越多，競(jìng)爭(zhēng)的程度越劇烈，降價(jià)的機(jī)會(huì)也越多。仿制藥對(duì)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格水平影響很大，它們的價(jià)格要比原研藥品低得多。此外，通用名藥的價(jià)格還受到經(jīng)銷商數(shù)量的影響，經(jīng)銷商越多價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)也越激烈。

6．醫(yī)療保險(xiǎn)和支付方的因素

藥品的費(fèi)用只有一部分是由個(gè)人支付的，大部分則由政府、社會(huì)保險(xiǎn)或私人保險(xiǎn)公司共同支付。藥品的費(fèi)用也是由上述兩個(gè)渠道補(bǔ)償?shù)摹Ｋ幤返慕灰變r(jià)格由藥廠和中介機(jī)構(gòu)來(lái)談判，最后由生產(chǎn)企業(yè)對(duì)購(gòu)買者提供較大的回扣和補(bǔ)償，因此，成交的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際報(bào)告的價(jià)格。藥品的自負(fù)價(jià)格（共付比例）主要是由醫(yī)療保險(xiǎn)方來(lái)制定的，患者對(duì)藥品的真實(shí)價(jià)格感受不深。國(guó)外的健康組織往往實(shí)行3個(gè)層次的處方集（three-tieredformularies）：對(duì)仿制藥采用較低的共付比例，對(duì)品牌藥同意給予較大的折扣（preferredbrand），即實(shí)行中等的共付比例，而對(duì)其他品牌藥品實(shí)行最高的共付比例。對(duì)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者而言，其對(duì)藥品價(jià)格的彈性是明顯的，患者可能要求醫(yī)生使用便宜的仿制藥。

結(jié)語(yǔ)

藥品是一種特殊的商品，也是一種衛(wèi)生資源，在保障人民群眾健康方面發(fā)揮著重要的作用。在供需雙方之間，藥品的信息是不對(duì)稱的，消費(fèi)者是無(wú)知的。同時(shí)，藥品具有利他的外部性（altruisticexternalities），以及不確定的風(fēng)險(xiǎn)和效益，因此，藥品不能完全依靠市場(chǎng)規(guī)律來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。政府的調(diào)控，在藥品的生產(chǎn)、銷售、流通、使用過(guò)程中可以發(fā)揮重要作用，以及加強(qiáng)質(zhì)量的監(jiān)督工作。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：胡善聯(lián)

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