專家稱美國醫(yī)療體系被綁架中國不能學(xué)

　　在醫(yī)療費用昂貴、患者得不到保護上,美國醫(yī)療健康體制的這兩大弊端與中國驚人地相似。美國醫(yī)療體制的失敗,在于其醫(yī)療健康體系受到了市場中各方力量的綁架與祟尚自由的價值觀限制,其經(jīng)驗教訓(xùn)值得中國借鑒。

　　在中國醫(yī)療改革徘徊不前、“看病難看病貴”問題愈演愈烈的情形下,“十二五規(guī)劃”明確提出“加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展”,并強調(diào)了“增加財政投入”的手段和“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的原則,令人為之振奮。然而,如同所有的改革,醫(yī)改光是增加財政投入和有一個明確的原則是不夠的?！昂檬露嗄ァ笔菍︶t(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)這一全球性難題的精辟定性,在全球,特別成功的模式幾乎沒有,13億人口的中國,更不可能照搬任何所謂的世界先進經(jīng)驗,但這也恰恰提供了一個機遇,中國有可能摸索出一個具有特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系。為此,對他國醫(yī)改的研究顯得尤為必要。

　　強大的美國,脆弱的醫(yī)療健康體系

　　美國的醫(yī)療健康制度雛形初顯于二戰(zhàn)期間,其后以醫(yī)療保險和醫(yī)療資助medicare and mediaid為里程碑形成了自己獨特的體系,即以政府為主導(dǎo)的對老人和窮人的醫(yī)療資助和以雇主為主導(dǎo)、以市場為體制的員工包括家屬醫(yī)療保險這樣公共和私營兩大資源支撐的體系,配之于人人有權(quán)享受的急診室法律保證。

　　應(yīng)該說,這一體系曾經(jīng)成績卓然,其在過去一個世紀將美國人的平均壽命延長了30年;但是,它最終演變成了一個臃腫龐大、集各方利益集團為一體的錯綜復(fù)雜的體系,成為社會和經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸。美國人盡管在世界上為醫(yī)療健康付出最多,可與其他發(fā)達國家人士相比,在平均壽命、嬰兒死亡率等健康指標(biāo)上都略遜一籌。

　　美國醫(yī)療健康體系的優(yōu)勢顯而易見—這個全世界最富有的國家,每年不惜傾GDP的17%花于醫(yī)療健康費用,并具有世界領(lǐng)先的醫(yī)藥研發(fā)和生產(chǎn)能力、一流的醫(yī)學(xué)院和醫(yī)療人才,以及最嚴謹、最挑剔的醫(yī)療管理和審核體制。但是,美國依然被醫(yī)療健康體系的種種弊端所困擾,無論企業(yè)、政府、政客或是百姓,對于醫(yī)療健康體制幾乎都是怨聲載道;而他們提出的解決方案,卻又根據(jù)自身的利益五花八門。

　　被市場導(dǎo)向綁架

　　如果用一句話來概括美國醫(yī)療健康體系的運行方式,那就是一駕被脫韁野馬拉著橫沖直撞的馬車,而這匹野馬就是市場經(jīng)濟。在相當(dāng)長的時間里,美國醫(yī)療健康體系的運行充分發(fā)揮了市場這只看不見的手的功能,但這并沒有帶來鼓吹者所預(yù)言的效果。美國醫(yī)療健康體制的兩大弊端與中國驚人地相似:一是醫(yī)療費用昂貴,老百姓病不起;二是患者沒有得到保護。

　　我們常常聽說美國的東西比中國的東西便宜,尤其是房子比中國的大城市便宜多多,但相比中國,美國的醫(yī)療費用實在令人咂舌:2008年,美國人花在醫(yī)療方面的費用為2.3萬億美元平均每人7681美元,占當(dāng)年GDP的16.2%,是1990年7140億美元的3倍、1980年2530億美元的8倍!而同期美國的CPI僅僅翻了一倍1982-1984 = 100;截至到2011年4月= 224.9。扶搖直上的醫(yī)療費用,無論對個人、公司還是政府,似乎都永無止境。

　　我前不久扭了腳腕去看醫(yī)生,除了第一次幫我用石膏固定腳腕外,以后每次都是例行的拍X光片和1分鐘醫(yī)生面談,半年時間看了5次醫(yī)生,費用是2800多美元。如果不得不住院,那就是宰你沒商量了,一天的住院費根據(jù)地區(qū)、治療和服務(wù)而有所不同,但平均為3000-5000美元/天,住院一周花個三五萬美元根本就是尋常事,而在美國住院的平均時間大約是5天。一個朋友前不久做了換膝手術(shù),光是手術(shù)費用就達4萬美元。

　　雖然美國花在醫(yī)療健康上的費用是世界之冠,但有將近1/3花在行政管理上加拿大為16%:從接線生的工資、銷售經(jīng)理的出差費用到首席執(zhí)行官天文數(shù)字的獎金,當(dāng)然,還有他們的利潤和投資者的回報。在美國,醫(yī)療事業(yè)是純粹的私營盈利企業(yè),醫(yī)生診所和醫(yī)院是名符其實的“有病沒錢莫進來”。在這樣的制度下,真正能夠享受一流醫(yī)療水平的人只剩下少數(shù)富人,全世界的富人都能選擇到美國享受最先進的醫(yī)療技術(shù)、最有效的藥物和最無微不至的服務(wù)。純粹以市場為導(dǎo)向的醫(yī)療體制,最終導(dǎo)致了醫(yī)療事業(yè)的扭曲。

　　被利益與醫(yī)療事故保險綁架了的醫(yī)生

　　盡管費用昂貴,但患者獲得的醫(yī)療服務(wù)與保護卻與之并不相稱。首先是服務(wù)越來越差。前不久,一個朋友因為內(nèi)風(fēng)濕引起的關(guān)節(jié)及腰背疼痛約見醫(yī)生,沒想到醫(yī)生辦公室告訴她要約三個不同的時間,看三個不同的醫(yī)生。結(jié)果她花了三個半天、1000多美元,平均每次只見到醫(yī)生不到10分鐘。

　　其次是花樣越來越多,手段越來越可疑。前不久我去做例行體檢,體檢前我一看讓我簽字的一大摞表格里有張醫(yī)生聲明,他在將要為我做的使用某種先進技術(shù)的醫(yī)學(xué)圖像診斷室里有股份,而這一診斷保險公司是不負擔(dān)的。顯然這里面有著利益沖突,我斷然拒絕做那項檢查。去年的一次體檢,醫(yī)生要求我用心臟核磁共振做心臟的檢查,我一向心臟特別健康,更是聽到“核”就反感,提出異議,醫(yī)生沒堅持。事后問一位心臟科專家朋友,他說像我這樣的情況完全沒有必要,純粹是醫(yī)生要賺錢。

　　一位在美國行醫(yī)多年的中國朋友告訴我們,任何時候如果被醫(yī)生要求作子宮切除或卵巢摘除手術(shù),一定要去詢問她的意見:“美國醫(yī)生的原則是能切就切,能摘就摘。這是他們的賺錢之道。反正切除的理由有得是,不切除的害處舉不勝舉!”談及過度醫(yī)療,說者義憤填膺,聽者毛骨悚然。

　　差不多有98%的醫(yī)學(xué)院學(xué)生在入學(xué)或畢業(yè)時要做不同形式的宣誓,雖然誓詞不同,但大意都是要盡力為病人解除痛苦、遵守職業(yè)道德等等。但宣誓歸宣誓,這些年,以救死扶傷為天職的醫(yī)生丑聞不斷,其道德水準在老百姓的心目中每況愈下。

　　其實,從某種意義上說,醫(yī)生是在一張錯綜復(fù)雜逐利群體的蜘蛛網(wǎng)上的犧牲品。我?guī)啄昵霸鸵粋€獵頭打交道,他曾經(jīng)是一個優(yōu)秀的外科醫(yī)生,沒想到在一次醫(yī)療事故后被患者告上了法庭,結(jié)果不但聲名狼藉,而且一貧如洗。雖然行醫(yī)執(zhí)照保住了,但傷透了心的他決意從此改行。

　　美國的律師之多世界出名,其中有相當(dāng)一大批人是“追趕救護車者”Ambulance chaser。這個頭銜很形象,描述的就是一批嗅著血腥味替受害者打官司的律師群體。當(dāng)然,他們不是什么拔刀相助的綠林好漢,他們要的是錢。雖然美國的法律明文規(guī)定不容許追趕救護車,可是這樣的行為屢禁不止,愈演愈烈。想賺錢的律師加上本來就愛打官司的美國人,美國的醫(yī)療行業(yè)不知不覺地被綁架起來。

　　2010年,紐約州法院判給一個腦癱瘓的3歲男孩7500萬美元賠償,原因是產(chǎn)科醫(yī)生在他出生時的某個判斷失誤造成了他的腦癱瘓。因為害怕被患者起訴,絕大部分醫(yī)生都會去買醫(yī)療事故保險。據(jù)估計,只有5%的醫(yī)生選擇不買保險的行醫(yī)方式,在某些州的醫(yī)院里,不買保險的醫(yī)生根本就不能看病人。醫(yī)療事故保險的費用因地區(qū)和?？撇町惡艽?以最高的佛羅里達州為例,內(nèi)科醫(yī)生的保險在2009年為56000美元左右;外科醫(yī)生的保險在9-17萬美元之間;至于婦產(chǎn)科的醫(yī)生則高達10-20萬美元。同時,醫(yī)生為了免于被起訴,往往要做更多的試驗和治療,這在行內(nèi)被稱為“防御性治療”defensive medicine。

　　我在佛羅里達生活了4年,可以說深深體會了美國公認最差也最貴的醫(yī)療服務(wù)。乍一聽很奇怪,費用高應(yīng)該服務(wù)好才對啊?其實不然,你想想,醫(yī)生每年要付如此高的費用買事故保險,好醫(yī)生誰還來佛羅里達?不得已來了的,當(dāng)然要想盡辦法多看病人多收錢,不然連買事故保險的費用都不夠,還怎么養(yǎng)家糊口?在這樣的壓力下,醫(yī)生有心情、有時間提供良好的服務(wù)嗎?所以,昂貴的醫(yī)療事故保險費用和不被保護的患者,變成了被綁架的醫(yī)療體系中的一對孿生兒。

　　被醫(yī)藥公司綁架

　　心平氣和地說,我比較欣賞美國醫(yī)藥分家的做法。在美國,醫(yī)生只管開處方,到哪里拿藥是你的自由,而藥房已完全融入消費者市場,很多大的連鎖店和超市都經(jīng)營藥房。市場競爭的確帶來了相當(dāng)?shù)耐该鞫?在一定程度上保護了消費者的利益。

　　但是在美國,醫(yī)藥業(yè)的影響力非同小可,這是一個有著3000多億美元銷售額的行業(yè)。其影響力首先表現(xiàn)在狂轟濫炸的廣告宣傳上。1997年,美國食品藥品管理局FDA放松了對醫(yī)藥公司在宣傳藥物效用同時要聲明潛在副作用的要求,從此藥物成了消費品,幾乎每個人都會有幾個自己信奉的品牌。網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)則從根本上改變了人們的消費行為和廠方的行銷方式。

　　美國醫(yī)藥業(yè)還通過專業(yè)的說客常常是前政府高官和國會議員向政治選舉獻金,游說和影響重要決策部門以維護行業(yè)的利益。在首都華盛頓,光是注冊登記的藥業(yè)說客就有1500多個。據(jù)統(tǒng)計,僅在1998-2004年間,美國藥業(yè)就對1600件法案進行了游說,1998-2008年間,游說費用高達9億美元,其中光是對聯(lián)邦和政黨的政治獻金就高達9000萬美元。值得一提的是,共和黨收到的獻金是民主黨的3倍。

　　中國老百姓常常抱怨的醫(yī)藥公司給醫(yī)院和醫(yī)生回扣,與這樣合法的、大規(guī)模的游說相比真是小巫見大巫。他們給錢的目的五花八門,一言蔽之就是為了多賺錢,比如延長和保護專利、放寬對新藥上市的要求等。最有說服力的例子就是,在美國形成了一個從加拿大進口美國藥物的黑市,出口到加拿大的美國藥物被進口回到美國后反倒更加便宜,這在美國是公開的秘密,也是一個市場經(jīng)濟中的最大笑話。美國醫(yī)藥行業(yè)滲透政治、影響市場的能量由此可見一斑。

　　被醫(yī)療保險公司綁架

　　美國幾乎所有的醫(yī)療活動都被五花八門的醫(yī)療保險公司所把控,是公司就要賺錢。凡是在美國生活過的人,都會領(lǐng)教醫(yī)療保險公司繁縟和令人窒息的程序與文件要求。民間戲稱醫(yī)療保險公司的文件比在當(dāng)?shù)谩っ追蛄置绹娨曔B續(xù)劇《辦公室》里一家賣紙為主的辦公用品公司的紙還多。

　　保險公司常常雇用廉價勞動力來辦理理賠,可是你要想得到合理的賠償和支付,非得有個碩士學(xué)位不可本人有,但在與保險公司打交道時常有力不從心之感。當(dāng)然也可以很簡單,保險公司說付多少就付多少,其余的你自己買單。我去年與保險公司有470多美元的糾紛,在公司一位員工福利主任指導(dǎo)下與保險公司交涉,結(jié)果3個月下來,來往的電子郵件和傳真足有300多頁,保險公司只同意退回17美元。我一看賠不起這個時間和精力,只好叫停認輸開一張支票完事。

　　在美國,社會醫(yī)療保險并不包括所有的醫(yī)療項目,所以很多人還不得不買一份附加險Supplemental Health Insurance,用來補足社會醫(yī)療保險不負擔(dān)的部分。我一對做生意的朋友每年光買醫(yī)療保險的費用就是15000美元,我們作為雇員雖然有公司承擔(dān)大部分醫(yī)保費用,但自己負擔(dān)的部分自1999年以來已經(jīng)增長了131%。按照現(xiàn)在的上漲幅度,很多公司將會因此倒閉;更多的個人將會因無力支付而選擇鋌而走險—不買保險。因此,雖然美國老百姓和政府以及商界對醫(yī)改持有不同的立場,但對醫(yī)療保險費用上漲制約了經(jīng)濟發(fā)展、非改革不可,觀點卻是前所未有的一致。

　　被個人自由與黨派政治綁架

　　研究美國醫(yī)療體制的失敗,不能不談美國人關(guān)于自由的價值觀,其代表名言是“不自由,毋寧死”Give me Liberty, or give me Death!。這句話出自美國政治家帕特里克·亨利1775年在殖民地抗擊英國統(tǒng)治時的演講,它是美國的建國精神,流在美國人的血液中,滲透在美國憲法的字里行間。具有諷刺意義的是,恰恰是這一美國人最崇尚的價值觀,成為了美國健康醫(yī)療體系發(fā)展為一個全民共有共享的社會福利和保障體制的最大障礙。

　　2010年,《美國健康醫(yī)療改革法案》The Health Care Reform Bill借助當(dāng)時民主黨在國會多數(shù)的優(yōu)勢,在奧巴馬總統(tǒng)的強力推動下勉強獲得通過,落得了個綽號叫“奧巴馬醫(yī)改”O(jiān)bama Care。但是,該法案通過后立即遭到違反憲法的譴責(zé),造成矛盾的核心在于其強制要求3000萬沒有醫(yī)療保險的美國老百姓購買保險該條款2014年生效,屆時不買醫(yī)療保險將被罰款。這遭到了很多崇尚個人自由的美國人和信仰市場力量的共和黨的強烈反對。反對者稱,強制買保險就是奪取了憲法賦予的個人自由。更有意思的是,在2012年總統(tǒng)大選里呼聲很高的共和黨候選人米特·羅姆尼,因為在麻省任州長時通過該州的全民保險而在黨內(nèi)備受譴責(zé):福利國家和全民保險是民主黨的一套,共和黨候選人怎么可以和奧巴馬臭味相投?兩黨在意識形態(tài)上的涇渭分明,由此可見一斑。

　　美國醫(yī)療健康體系的最重要特征就是自愿性,所以在美國,雖有較為完善的醫(yī)療健康體系,但美國人口統(tǒng)計局2009年底的資料表明,有近5100萬的美國人16.7%根本就沒有保險,這留下了巨大的社會隱患。

　　一個美國朋友最近告訴我,她的父母親在55歲早早實現(xiàn)退休夢想后,由于公司停止為其購買商業(yè)性醫(yī)療保險,兩人又因其太貴,便仗著身體好,決定賭一把不買醫(yī)療保險。前不久,夫妻倆都滿了65歲,符合享受社會醫(yī)療保險的條件了,就去進行醫(yī)療健康大補課,沒想到體檢下來,兩人渾身都是病,除了美國人典型的三高外,她母親的心臟已到了非搭橋不可的地步。定好了手術(shù)時間,他們決定按原計劃去意大利旅游,沒想到在羅馬因為趕地鐵時跑了幾步,老太太竟然心肌梗塞昏厥過去,好在搶救及時幸免一死。這對老夫妻的做法很典型,年輕時不注意,積重難返,等符合醫(yī)療保險條件時再看病,則大大加重了醫(yī)保制度的負擔(dān),其實也是多用了別人的錢。自由嗎?當(dāng)然!公平嗎?有待商榷!明智嗎?顯然不!

　　醫(yī)改法案雖然已經(jīng)成為法律,但圍繞著它的爭斗還遠遠沒有結(jié)束:2011年1月,在北卡羅來納州,剛剛在中期大選中掌權(quán)的共和黨就急不可待地在州議會的司法委員會中以23:16票批準了抵制醫(yī)改法案強制全民保險的條款;同時,26個州長和州司法部長幾乎全是共和黨就醫(yī)改法案違憲聯(lián)手起訴聯(lián)邦政府;佛羅里達地方初審法院羅杰·文森法官裁決奧巴馬政府的醫(yī)改方案違憲,裁決公布后全國嘩然,美國政府則提起上訴,聯(lián)邦上訴法院于6月8日在佛羅里達州的第11巡回審判區(qū)開庭,雙方唇槍舌劍未見分曉,相約在最高法院決一死戰(zhàn);截至2011年5月,共有41個州的議員們在不同程度上表達了要限制、修改或反對部分法案條款。隨著共和黨在眾議院重新掌權(quán)和2012年總統(tǒng)大選日益逼近,兩黨關(guān)于醫(yī)改法案的爭執(zhí)將會繼續(xù)成為美國政治和經(jīng)濟的焦點。

　　寄語中國醫(yī)療衛(wèi)生改革

　　醫(yī)療健康的改革是世界性難題,即使在美國也還是問題多多。通過對美國醫(yī)療健康體系的分析,我們可以得出這樣一個結(jié)論:醫(yī)療改革不能沒有錢,但是光有錢并不能保證醫(yī)改的成功;醫(yī)療改革離不開市場經(jīng)濟,但是光有市場這只無形的手卻是孤掌難鳴。同時,醫(yī)療改革遠遠超越行業(yè)的范疇,它集各方利益為一體,所以常常是奮力進一步,不得已甚至不知不覺倒退兩步。它牽涉到億萬人民的康樂,所以眾口難調(diào),常常是千辛萬苦卻落得個怨聲載道。

　　國民健康是國家競爭力已經(jīng)成為世界共識,中國作為一個世界大國,在崛起的過程中不斷增加國民的健康投入,已經(jīng)關(guān)系到國家競爭力的問題。但以中國13億人口這樣一個國情,搞好醫(yī)改肯定要比美國更難,所以一定要集政府和社會資源和智慧,持之以恒堅持不懈,用幾代人的時間來打造這和諧社會的重要支柱。這既是對中國最大的貢獻,也是對世界最大的貢獻。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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