專家對(duì)新降價(jià)行動(dòng)不看好 呼吁改革藥品加成方式

十一月九日，發(fā)改委發(fā)布了藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法，并指出將在12月1日起，開始對(duì)其定價(jià)范圍內(nèi)的藥品開展出廠價(jià)調(diào)查。此舉一出，諸多制藥行業(yè)人士紛紛表示，對(duì)發(fā)改委未來(lái)的動(dòng)作將保持高度的重視，同時(shí)，業(yè)界人士也普遍認(rèn)為，從12月1日開始的這一輪大規(guī)模調(diào)研，應(yīng)該是下一輪藥價(jià)調(diào)整的前奏。

發(fā)改委表示，《規(guī)則》的正式實(shí)施，將進(jìn)一步增強(qiáng)政府定價(jià)的科學(xué)性和透明度，對(duì)規(guī)范藥品價(jià)格行為，抑制企業(yè)通過改換劑型包裝、變相漲價(jià)將發(fā)揮重要作用。但是據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，不算這次，近年來(lái)發(fā)改委降低部分藥品最高零售價(jià)已進(jìn)行28次。反觀效果，“藥價(jià)頻頻降，百姓卻始終沒感覺”。

誰(shuí)是藥價(jià)高的幕后推手

藥企、醫(yī)院、醫(yī)生、代理、醫(yī)藥代表，一個(gè)藥品的標(biāo)價(jià)之后，有諸多與藥價(jià)有關(guān)的幕后推手，“沒有最高，只有更高”的藥價(jià)，也令人糾結(jié)不已。盡管這些年輿論將“看病貴”的根源指向“以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制”，但醫(yī)療界卻似乎異常委屈，且憤憤不平。生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府，到底誰(shuí)才是“天價(jià)藥”的幕后推手？

對(duì)于藥品的利益分成，曾廣為流傳著一個(gè)比例：按照占批發(fā)價(jià)的比例，一般藥品的出廠價(jià)占20%、國(guó)家稅收占13%、掛靠醫(yī)藥公司的配送費(fèi)占5%～8%、代理經(jīng)銷商利潤(rùn)占10%～20%、醫(yī)藥代表利潤(rùn)占10%～20%、醫(yī)院順延加價(jià)15%。

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德認(rèn)為：“生產(chǎn)企業(yè)很委屈。2010年，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)的含稅利潤(rùn)只有10.5%，而跨國(guó)制藥企業(yè)息稅后利潤(rùn)在25%～30%?！睆倪@條利益鏈上看，藥品生產(chǎn)企業(yè)獲益并不豐厚。一些觀點(diǎn)則將藥價(jià)虛高的根源歸結(jié)為“過多的中間環(huán)節(jié)”。但早在2006年前后，作為主要中間環(huán)節(jié)的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)就開始疾呼進(jìn)入“微利時(shí)代”，行業(yè)平均利潤(rùn)率不足1%，這個(gè)充分市場(chǎng)化的領(lǐng)域不存在暴利。

至今，人們還能在一些研討會(huì)上聽到熟悉的質(zhì)問：“讓監(jiān)管部門一味地壓縮中間環(huán)節(jié)試試，看最終受傷害的是誰(shuí)？”那么，藥價(jià)虛高扭曲的癥結(jié)究竟在哪里？“藥價(jià)虛高”的矛頭不斷略有變換，但有一個(gè)矛頭一直沒變——“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。

大致的邏輯是：由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，患者與醫(yī)生形成了主體和代理人的關(guān)系，由于高價(jià)藥加成后獲利空間大，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高價(jià)藥的偏愛，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)也樂于迎合，于是價(jià)格越高的藥品在醫(yī)院越好賣。藥品采購(gòu)和銷售上的雙向壟斷，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為左右了藥品市場(chǎng)的發(fā)展。

矛頭也指向了“拿回扣的醫(yī)務(wù)人員”。有人爆料醫(yī)生的回扣占零售價(jià)的20%～40%。多年來(lái)媒體曝光的醫(yī)生拿回扣案例一次又一次讓人大跌眼鏡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終保留不同意見：藥價(jià)太低我們敢用嗎？?jī)r(jià)格不是醫(yī)院定的。此外，藥品采購(gòu)是政府主導(dǎo)，藥品加成15%是政策規(guī)定的，政府給醫(yī)院的撥款只占醫(yī)院年開支的7%。

很難從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者發(fā)言中聽到“以藥養(yǎng)醫(yī)”，他們充其量認(rèn)同的說(shuō)法是“以藥補(bǔ)醫(yī)”。有人也將矛頭指向政府管制，因?yàn)橐恍┎块T不僅監(jiān)管不力，同時(shí)部門間存在監(jiān)管“縫隙”。這些監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，以及機(jī)制不完善，給了企業(yè)多種回旋空間，“變臉?biāo)帯?、“特?quán)藥”不斷出現(xiàn)。比如，按照我國(guó)目前的藥品定價(jià)機(jī)制，除了要考慮企業(yè)成本和利潤(rùn)外，還存在著對(duì)各方面的認(rèn)定，這些認(rèn)定派生出專利藥、原研藥、仿制藥、首仿藥??這些認(rèn)定來(lái)自于政府不同部門，但是都會(huì)與價(jià)格掛鉤。在國(guó)內(nèi)，并不缺少支持政府管制醫(yī)藥價(jià)格從而控制醫(yī)療支出的事例，但是企業(yè)界和絕大多數(shù)企業(yè)界人士反對(duì)干預(yù)：控制醫(yī)藥價(jià)格上漲并不等同于控制醫(yī)藥支出上漲，非管制藥品的價(jià)格或者其他醫(yī)療服務(wù)成本上升可能抵消政策干預(yù)的作用。

招投標(biāo)制度存先天缺陷，改革藥品加價(jià)方式或成關(guān)鍵

本次發(fā)改委提出的解決藥品價(jià)格虛高的辦法，從表象來(lái)看，可能對(duì)目前醫(yī)藥零售市場(chǎng)中出現(xiàn)的藥品降價(jià)死、低價(jià)格藥品換保裝高價(jià)售出等現(xiàn)象起到一定遏制作用，但是從根源、整體上來(lái)看，并不能起到很好的效果。

資料顯示，為遏制藥價(jià)虛高，我國(guó)從2001年開始全面推行藥品集中招標(biāo)。同時(shí)，國(guó)家發(fā)改委為每種藥品制定最高零售價(jià)；并規(guī)定醫(yī)院根據(jù)審定中標(biāo)價(jià)順加15%計(jì)算出的零售價(jià)不得超過最高零售價(jià)。然而這兩步舉措在現(xiàn)實(shí)推進(jìn)過程中已變形和走樣，甚至違背了出臺(tái)初衷。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本有限價(jià)意圖的15%的藥品加成政策客觀“助長(zhǎng)”了藥價(jià)虛高。長(zhǎng)期致力醫(yī)改研究的專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授指出，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫(yī)院合理利潤(rùn)和正常運(yùn)營(yíng)，同時(shí)也希望能將藥品最后價(jià)格盡量控制在合理范圍內(nèi)，但實(shí)際卻造成醫(yī)院偏愛高價(jià)藥，一些治療常見病的物美價(jià)廉的好藥卻難進(jìn)入采購(gòu)目錄。而部分地區(qū)實(shí)施的“零差價(jià)”則被演變?yōu)楦鼑?yán)厲的加價(jià)管制。孫東東表示，基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，零差價(jià)的后果是醫(yī)院失去的藥品銷售收入，財(cái)政無(wú)法彌補(bǔ)，反而挫傷醫(yī)生積極性。

于是，這一政策與藥品招投標(biāo)制度設(shè)計(jì)的先天缺陷“共謀”促成藥價(jià)虛高。多位專家表示，參與其中的醫(yī)院投標(biāo)方、醫(yī)藥企業(yè)招標(biāo)方和中間方招標(biāo)辦或招標(biāo)公司達(dá)成利益一致：即中標(biāo)價(jià)高了才能對(duì)各方有利，無(wú)論是企業(yè)銷售利潤(rùn)還是醫(yī)院加價(jià)后的收入，以及中間方收的傭金才會(huì)更多。專家的共識(shí)是，中間利益環(huán)節(jié)過多的癥結(jié)正是招投標(biāo)體系的制度缺陷。

參與招投標(biāo)各方形成了事實(shí)上的利益共同體，在這樣一種利益均沾的“潛規(guī)則”下，最后的結(jié)果只能是合力推高中標(biāo)價(jià)。這一體系也造成藥品在從廠家到醫(yī)院流通過程中需經(jīng)多次“合法”轉(zhuǎn)手，才可能將出廠價(jià)合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標(biāo)價(jià)”，客觀衍生出藥品在流通中的多個(gè)中間利益環(huán)節(jié)。

還有專家表示，醫(yī)院還普遍存在返點(diǎn)和回扣收入。實(shí)際運(yùn)行中，企業(yè)通過“做慈善”等高明形式“回饋”給醫(yī)院和醫(yī)生的暗折暗扣，也成醫(yī)院利潤(rùn)重要來(lái)源?！安缓侠碛盟帯钡纳顚哟卧蛉匀辉谟卺t(yī)院和醫(yī)生的趨利機(jī)制，永遠(yuǎn)是醫(yī)生在替患者決定“需求量”。在經(jīng)濟(jì)利益的刺激下，醫(yī)生手中握著的“處方權(quán)”直接指向患者的口袋，而非患者的健康；患者卻無(wú)法辨別什么是合理用藥，什么是過度用藥，只能被動(dòng)接受。

“解決藥價(jià)虛高問題，付費(fèi)方式改革是根本的解決之道?！鳖欔糠治稣J(rèn)為，實(shí)施打包付費(fèi)，不一條一條數(shù)明細(xì)，只談最后的費(fèi)用。付費(fèi)方式改變后，有沒有中標(biāo)價(jià)也就無(wú)所謂了，是不是加價(jià)15%也無(wú)關(guān)緊要，反正最后的費(fèi)用就這么多。通過支付方式改革，讓行政定價(jià)體系無(wú)疾而終，讓其被邊緣化。

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