探尋藥價“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以醫(yī)賣藥”

“以藥養(yǎng)醫(yī)”在當(dāng)下成了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的一個普遍現(xiàn)象。中國醫(yī)院——不管公立還是民營的，辦有世界上幾乎獨一無二的龐大的零售藥店體系，其藥品的銷售額大約占藥品市場的80%。2010年中國成品藥大約為8000多億元，其中在醫(yī)院中銷售的就達(dá)6000多億元。

無疑，藥品的銷售有巨額的商業(yè)利潤——這從藥價的構(gòu)成中大抵可以看出。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，藥品的出廠價只占藥價的10%~30%，這就是所謂的一零扣、二零扣、三零扣。最近媒體披露的一些藥，出廠價的比例更低，有的甚至僅為零售價的二十分之一。構(gòu)成藥價其余部分的，全在流通環(huán)節(jié)——其中自然包括醫(yī)院的收入與醫(yī)生的“處方費”。

有些說法，聽多了，似乎也挺耳順，比如“以藥養(yǎng)醫(yī)”。按照一些人的解釋，還相當(dāng)崇高與正當(dāng)，理直氣壯——因為政府財政對公立醫(yī)院的補償嚴(yán)重不足，而對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的價格又定得很低，醫(yī)院藥房賣藥批零差價的收入，是用來補貼醫(yī)院運營費用的不足，用來給醫(yī)生發(fā)工資和資金。

問題是，這種“養(yǎng)醫(yī)”或“補醫(yī)”，除了對舊的醫(yī)療衛(wèi)生體制與機制具有“滋補”作用外，還有相當(dāng)?shù)摹岸舅帯背煞?。其一是，除了“明補”外，還有大量的“暗補”，即除了醫(yī)院15%的加價外，還有暗扣、返利等等。其二是，藥品從集中招標(biāo)到醫(yī)院采購、回款中存在大量不正之風(fēng)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的腐敗現(xiàn)象泛濫。其三，也是危害至深且巨的，把開處方的醫(yī)生變成了零售終端，變成了個體藥商藥販——以醫(yī)賣藥。在相當(dāng)多醫(yī)院的藥房里，“潛伏”著藥品銷售的統(tǒng)計人員，每日或每周統(tǒng)計醫(yī)生處方購藥的數(shù)量，然后“醫(yī)藥代表”根據(jù)藥品銷售業(yè)績派發(fā)“獎金”，日均收入可有幾十元到數(shù)百元不等。如影隨形，這已經(jīng)成了一些醫(yī)生收入相當(dāng)重要的組成部分。

自然，濁者自濁，清者自清，“以醫(yī)賣藥”者絕非全部醫(yī)生，甚至還不是多數(shù)，但從事此道的也絕不在少數(shù)，這已經(jīng)成了行業(yè)的潛規(guī)則。由于有職業(yè)的方便，從對患者的問診開始，有時真的使人想起了“探囊取物”這個詞。

毫無疑問，在缺乏行政監(jiān)管的情況下，“以醫(yī)賣藥”是當(dāng)前大處方、過度醫(yī)療、濫用抗生素的根源；“以醫(yī)賣藥”是推動藥價上揚、高價藥旺銷的推手；“以醫(yī)賣藥”是廣大群眾感到“看病貴”的不容回避的原因之一；“以醫(yī)賣藥”把不少好醫(yī)生變成了好藥販、外國醫(yī)療器械的好銷售。

如果說，“以藥補醫(yī)”或“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是高層次、有公家體制缺陷色彩、可放到桌面上去討論的話，那么，普遍存在的“以醫(yī)賣藥”則層次更低，收益也更具體實在了——這張方開的藥提成買車，那張方開的藥提成付房貸。那么，醫(yī)生對醫(yī)療技術(shù)的鉆研，對醫(yī)學(xué)科學(xué)的追求，自然就看淡了。職業(yè)的崇高，在金錢的一次次擊打面前，難免不心動、不碎裂。因而，“以醫(yī)賣藥”的泛濫，對醫(yī)療隊伍也更有整體性的殺傷力。

建立財政補償制機，是這次醫(yī)改提出的改革目標(biāo)之一。問題是補誰？補哪些方面？補明的還是暗的？對“以醫(yī)賣藥”的灰色收入補還是不補？補償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)如何定……這些，雖然彼此心知肚明，但從未浮出過水面，進(jìn)行過認(rèn)真的分析調(diào)查。如果僅從收入來看，醫(yī)生無疑是中國貧富差距最大的職業(yè)之一。

大家很清醒也很明白，比如現(xiàn)在實行的收支兩條錢、零差率等等，為什么僅僅限于入不敷出的基層醫(yī)療機構(gòu)，限于307種市場日漸萎縮的基藥，而不能在更大范圍內(nèi)推廣？至于“醫(yī)藥分開”的改革，則更是遙遙無期，甚至免談了。因為，有比醫(yī)生兼藥販，或者藥販兼醫(yī)生更好的職業(yè)嗎？醫(yī)生這種職業(yè)當(dāng)代整體性的變化與異化傾向，真是令人不勝感慨，特別令人惋惜。

“以醫(yī)賣藥”這種普遍存在的現(xiàn)象，群眾耳有所聞，一進(jìn)醫(yī)院便疑竇叢生，這不可避免地拉大了醫(yī)患的距離，關(guān)閉上了彼此信任的大門。如果某一行業(yè)的從業(yè)人員相當(dāng)程度上出現(xiàn)了信仰危機，信任危機也就往往隨之發(fā)生了，這也就是當(dāng)前醫(yī)患糾紛不斷的原因之一。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報

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