醫(yī)保與醫(yī)院博弈 支付方式懸而未決

關(guān)于天價(jià)藥品的又一輪輿論熱潮之后，衛(wèi)生部12月13日召開的例行發(fā)布會(huì)上，再提費(fèi)用控制問題，稱之為此輪公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。

其實(shí)人保部曾在今夏就頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，希望推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。但總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等新支付方式的推廣進(jìn)展不快。

“大醫(yī)院相當(dāng)強(qiáng)勢”，全國醫(yī)保改革試點(diǎn)、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士說，付費(fèi)方式改革的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。

“不改不行了”，中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬透露，國家發(fā)改委醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、人社部、財(cái)政部等醫(yī)改相關(guān)的部委已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，下一步將推廣醫(yī)保支付方式改革。

醫(yī)保登場

衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點(diǎn)組組長、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長周軍在當(dāng)日發(fā)布會(huì)上表示，醫(yī)藥費(fèi)用增長的原因復(fù)雜，因此控費(fèi)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，必須標(biāo)本兼治、三醫(yī)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)。其中醫(yī)保支付方式改革是費(fèi)用控制的主要手段，也是世界上絕大多數(shù)國家的通行做法。

此次新醫(yī)改中，醫(yī)保體系建設(shè)被公認(rèn)為進(jìn)展較為順利的一項(xiàng)。在數(shù)千億的投入之后，基本醫(yī)療保障的覆蓋率已達(dá)95%左右。雖然保障水平仍不算高，但醫(yī)保已成為一支不可忽視的買方力量。

最初，醫(yī)保主要通過制訂藥品目錄和按項(xiàng)目收費(fèi)的方式，來分別控制藥品和醫(yī)療費(fèi)用，但其弊端顯而易見。醫(yī)院通過開自費(fèi)藥品和大檢查，就能夠輕而易舉地規(guī)避醫(yī)保的控制。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士告訴記者，為了應(yīng)對(duì)上述情況，鎮(zhèn)江醫(yī)保還曾于2009年，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂偙P子中劃出0.3%的份額，專門用于自費(fèi)藥品的報(bào)銷。但實(shí)踐的結(jié)果是，這種做法對(duì)醫(yī)院方面的約束力很小。

“要控制費(fèi)用，還必須通過支付方式的改革，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管?！痹撊耸空f。

作為醫(yī)保改革的國家試點(diǎn)，鎮(zhèn)江早就推行了總額預(yù)付的支付方式。記者從上海申康醫(yī)院發(fā)展中心獲悉，上海將在今年擴(kuò)大試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，于明年在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付。

而住院按病種付費(fèi)早在2009年就寫入了新醫(yī)改方案，大醫(yī)院也從2008年就開始臨床路徑管理和單病種限價(jià)的探索，各地醫(yī)保管理部門從2010年開始正式介入。

值得注意的是，從明年起上海將由醫(yī)保局接替衛(wèi)生局實(shí)行藥品招標(biāo)。據(jù)透露，在有關(guān)專家為國務(wù)院醫(yī)改辦剛剛完成的藥品招標(biāo)改革課題中，招標(biāo)主體的改革設(shè)想與上海的做法一致。這充分表明，醫(yī)保將不僅在后臺(tái)買單，而要更多地前臺(tái)登場、更主動(dòng)地參與費(fèi)用控制。

醫(yī)保與醫(yī)院博弈

總額預(yù)付鎖定了醫(yī)保支付的上限，有效控制了醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)；而按病種收費(fèi)以臨床路徑為依據(jù)，能夠促進(jìn)診療行為的規(guī)范化合理化，人保部的探索方向看似是兩者結(jié)合的支付模式。

但在實(shí)踐中，醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈?？傮w而言，大醫(yī)院掌握了相當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)權(quán)，在總額預(yù)付制度下，醫(yī)院強(qiáng)行超支或者推諉病人的情況均有發(fā)生。

上海一度以獎(jiǎng)勵(lì)的辦法來促進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保使用達(dá)標(biāo)。2009年上海某綜合三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保額度結(jié)余250萬，醫(yī)保局因此給的獎(jiǎng)勵(lì)是3300萬。該院時(shí)任院長在某公開的論壇上稱，按照約10%的利潤率，這相當(dāng)于醫(yī)院多做出3億元的醫(yī)療收入，也就是該院兩個(gè)月的業(yè)務(wù)量。如此高額的獎(jiǎng)勵(lì)，同樣有可能助長推諉病人的傾向。

大醫(yī)院的相對(duì)強(qiáng)勢也影響到按病種付費(fèi)方式的探索。鎮(zhèn)江醫(yī)保局的人士介紹，其實(shí)當(dāng)?shù)卦囆邪床》N付費(fèi)已近十年，目前已擴(kuò)展到93個(gè)病種，基本能夠覆蓋醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)。但是執(zhí)行過程中，大醫(yī)院往往無視醫(yī)保局的限價(jià)，要求一律按其費(fèi)用最高的病例給予結(jié)算。這樣一來，就抵消了一部分控制費(fèi)用的成果。

人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司人士曾在公開場合表示，針對(duì)按人頭總額付費(fèi)的方式還要探索，方向是給醫(yī)院更多的用藥自主權(quán)。按此思路，則衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂的醫(yī)保用藥目錄和基本藥物目錄等就將顯得無甚必要。

美國麻省衛(wèi)生福利部高級(jí)研究員、中歐國際工商學(xué)院客座教授蔡江南認(rèn)為，將總額預(yù)付落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次需要具備的條件非常多，實(shí)行的難度也非常大。只有在一個(gè)大型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，當(dāng)病人與這個(gè)醫(yī)聯(lián)體保持一種穩(wěn)定的聯(lián)系時(shí)，一個(gè)醫(yī)聯(lián)體才能夠承擔(dān)醫(yī)?？傤~預(yù)付帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

上海已有患者與區(qū)級(jí)醫(yī)聯(lián)體簽約，包括三甲醫(yī)院在內(nèi)的市級(jí)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)已經(jīng)啟動(dòng)，醫(yī)保支付方式改革的效果有待進(jìn)一步觀察。

來源：米內(nèi)網(wǎng)

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