“寬進(jìn)嚴(yán)出” 臨床路徑不難走

今年3月底，發(fā)改委和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，標(biāo)志著按病種付費(fèi)方式改革即將在全國(guó)范圍內(nèi)推開(kāi)。臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的104個(gè)病種將率先成為付費(fèi)改革的試點(diǎn)范圍，由此推動(dòng)臨床路徑管理工作往縱深推進(jìn)。在付費(fèi)方式改革的倒逼下，病源數(shù)量和成本結(jié)構(gòu)的合理性將筑成醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的新分水嶺，而臨床路徑管理無(wú)疑是提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制不合理費(fèi)用的最佳手段。

自2009年衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作以來(lái)，各地試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)始結(jié)合自身特點(diǎn)，進(jìn)行了不少積極有益的探索，為廣大后來(lái)者積累了豐富的臨床路徑管理和建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。在此，本版特別選取兩個(gè)經(jīng)典案例供廣大醫(yī)院管理者參考借鑒。

“在天津市各大綜合醫(yī)院當(dāng)中，我們醫(yī)院的平均每床日收費(fèi)是最低的，平均住院天數(shù)也是最短的，也即患者在我院住院期間的平均總費(fèi)用是最低的?！碧旖蚴械谌行尼t(yī)院院長(zhǎng)杜智表示，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)4年的探索后，醫(yī)院在臨床路徑實(shí)施上已摸索出一套較為成熟的機(jī)制和管理辦法。

天津市第三中心醫(yī)院在2010年9月到2011年10月的1年時(shí)間內(nèi)，同期出院總?cè)藬?shù)為38，018人，有9458人進(jìn)入到臨床路徑，入徑率達(dá)到24.9%。其中，順利完成的病例有7050例，負(fù)性變異病例有1720例，真正退出路徑的病例只有688例，僅占入徑病例總數(shù)的7.3%，

杜智在回顧醫(yī)院上下與臨床路徑相互磨合的歷程時(shí)，常提到“難”這個(gè)字眼?！霸谥袊?guó)推臨床路徑，被認(rèn)為是個(gè)比較難的事情?！倍胖侵赋?，除了中西方在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的差異外，由于過(guò)去受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)主義影響較深，國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院在接觸臨床路徑思想后幾乎都會(huì)產(chǎn)生明顯的“排異性”，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)間的文化碰撞一下子就體現(xiàn)出來(lái)。

激勵(lì)下的轉(zhuǎn)變

激勵(lì)性上浮獎(jiǎng)勵(lì)“挑戰(zhàn)”醫(yī)生大處方行為

一方面，綜合性醫(yī)院就醫(yī)群體覆蓋的病種多，病情也較為復(fù)雜；另一方面，醫(yī)生推行臨床路徑時(shí)不愿意主動(dòng)打破原有的診療習(xí)慣，普遍認(rèn)為要重新適應(yīng)一套新的診療模式過(guò)于麻煩，最后導(dǎo)致入徑的病例基本上又出徑了，給臨床路徑的往后推行造成了極大障礙。而杜智的體會(huì)是，這些都不是集中開(kāi)幾次動(dòng)員大會(huì)、喊幾句口號(hào)就能有所轉(zhuǎn)變的。

2007年，天津市第三中心醫(yī)院剛剛實(shí)施半年的臨床路徑計(jì)劃被迫中止，杜智為此不得不考慮從另一個(gè)角度著手推進(jìn)這項(xiàng)工作?！爱?dāng)時(shí)由于我們?cè)O(shè)計(jì)的診療模式過(guò)于理想，實(shí)踐起來(lái)難度很大。后來(lái)我們研究發(fā)現(xiàn)，推行臨床路徑不僅需要明確一套路徑的執(zhí)行辦法，還需要有醫(yī)院信息化建設(shè)、合理用藥嚴(yán)格管控等其他機(jī)制作為基礎(chǔ)?！?

他指出，臨床路徑本身涉及方方面面，而縮短住院患者的平均住院天數(shù)和保證臨床用藥的合理性尤其重要，做好這兩項(xiàng)工作有助于降低臨床路徑的實(shí)施難度。

在規(guī)范臨床用藥管理上，天津市第三中心醫(yī)院建立了一套激勵(lì)性上浮機(jī)制，醫(yī)生的抵觸情緒得以逐步消除，近3年的藥占比都控制在當(dāng)年制定的指標(biāo)值之內(nèi)。2009~2010年，該院藥占比分別為42.5%和41.4%，2011年該院將藥占比指標(biāo)定在42%，到目前為止，頭10個(gè)月的藥占比維持在40.44%，今年將很有可能繼續(xù)鞏固藥占比逐年下降的趨勢(shì)。

“假設(shè)我把全年的用藥比例指標(biāo)定為45%，一旦超出這個(gè)指標(biāo)數(shù)，其他非醫(yī)生系統(tǒng)的所有人員就不能拿到一個(gè)10%左右的激勵(lì)性上浮獎(jiǎng)勵(lì)?！倍胖桥e例說(shuō)。這種機(jī)制介入后，護(hù)理部、藥劑科以及醫(yī)院其他行政管理部門(mén)的人員會(huì)更主動(dòng)地去“挑戰(zhàn)”醫(yī)生亂開(kāi)大處方的行為，由此構(gòu)成非醫(yī)生人員對(duì)臨床醫(yī)生的有效監(jiān)督。

運(yùn)用類(lèi)似的激勵(lì)性上浮獎(jiǎng)勵(lì)辦法，天津市第三中心醫(yī)院在降低平均住院天數(shù)方面同樣打開(kāi)了新局面。2009年年底，新機(jī)制試點(diǎn)一個(gè)月后該院的平均住院天數(shù)就降到了11.9天，次年的平均住院天數(shù)是10.7天，今年頭10個(gè)月的平均值則降至9.9天。

“嚴(yán)出”益善

“入徑容易出徑難”減少變異病例

除了縮短平均住院日和加強(qiáng)合理用藥管控外，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)的支持、診療程序的優(yōu)化等，也在一定程度上協(xié)助臨床路徑的推進(jìn)和實(shí)施。

“這些基礎(chǔ)性工作先行后，再推臨床路徑就容易多了?！睋?jù)杜智介紹，在涉及18個(gè)科室、43個(gè)病種的臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院不再另設(shè)額外的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，而是依靠所謂的“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則，從思想上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)實(shí)施臨床路徑的既有認(rèn)識(shí)和態(tài)度。

在“寬進(jìn)嚴(yán)出”的指導(dǎo)下，醫(yī)院建立出了一套“入徑容易出徑難”的機(jī)制。醫(yī)生想讓患者出徑，需要遵照流程，手工填寫(xiě)或電腦錄入各種各樣的表格，將出徑理由表述清楚；相反，對(duì)不必出組的患者，醫(yī)生就無(wú)需大費(fèi)周章地報(bào)批，從而確保入組率，達(dá)到減少變異和出徑率的目的。

據(jù)杜智介紹，遇到臨床路徑變異的情況，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)變異記錄單，并交二級(jí)以上醫(yī)師審核，由二者共同分析變異原因并制訂處理措施。同時(shí)規(guī)定經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)師審核后，變異病例才能退出原有路徑，執(zhí)行個(gè)體化醫(yī)療。此外，科室路徑負(fù)責(zé)人員還要負(fù)責(zé)收集已出院患者《臨床路徑變異表》，對(duì)科室路徑變異情況進(jìn)行匯總后交由科室主任審閱，并統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

這種做法不僅使臨床路徑實(shí)施起來(lái)更加規(guī)范全面，而且有利于院方查找和分析病例出現(xiàn)“負(fù)變異”的原因，并據(jù)之改進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量。

“我們會(huì)定期組織專(zhuān)家小組開(kāi)展討論，看原因究竟是出自患方還是醫(yī)方。一般而言，醫(yī)保政策過(guò)于寬松、自費(fèi)患者依從性差或者疾病轉(zhuǎn)歸不良等因素屬于患方的主觀責(zé)任，而與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的因素則屬于醫(yī)方責(zé)任?！倍胖钦J(rèn)為，分層論證是為了避免把學(xué)術(shù)性問(wèn)題再牽扯其中，通過(guò)細(xì)化各方責(zé)任來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而有針對(duì)性地提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

在杜智展示的一份包含1720例變異患者的因素分析圖上，可以清楚地看到醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院系統(tǒng)因素的“負(fù)貢獻(xiàn)率”為10%，對(duì)此，杜智表示“醫(yī)院在協(xié)調(diào)方面的工作還可以做得更細(xì)致”。同時(shí)他也指出，臨床路徑的實(shí)施最好能以醫(yī)院的信息化建設(shè)作為一個(gè)基礎(chǔ)?！耙庾R(shí)到這點(diǎn)后，我們已著手建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，日后我們醫(yī)院將緊隨信息化的步伐，使臨床路徑與信息化全面接軌?！?

可見(jiàn)，臨床路徑的有效實(shí)施，有利于醫(yī)療管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，最終加速硬件的建設(shè)、優(yōu)化患者診療的流程、加強(qiáng)科室間的密切協(xié)作，并為醫(yī)院參與國(guó)內(nèi)外多中心的臨床疾病研究做更充分的準(zhǔn)備。

“應(yīng)該說(shuō)，臨床路徑診療的實(shí)施既取決于醫(yī)院管理者的態(tài)度，也取決于管理者對(duì)精細(xì)化路程的設(shè)定，還有就是醫(yī)院的執(zhí)行力。在提倡高效率、高品質(zhì)和低經(jīng)費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專(zhuān)業(yè)協(xié)作的工作方式，并保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)達(dá)到預(yù)期效果?！倍胖亲詈罂偨Y(jié)說(shuō)。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：黃靜芝

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