醫(yī)改三年漸入深水區(qū) 體制改革仍未觸動

2011年，是《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案2009-2011年》的“收官”之年。新一輪醫(yī)改近三年究竟走了多遠(yuǎn)?一路走來又有哪些問題?進入“深水區(qū)”的醫(yī)改如何繼續(xù)前行?臨近年關(guān)，記者采訪了有關(guān)業(yè)內(nèi)人士以及患者。

基本醫(yī)保：實現(xiàn)全民覆蓋“擴大范圍”應(yīng)轉(zhuǎn)向“提升質(zhì)量”

【方案目標(biāo)】城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療要覆蓋全民，參保率提高到90%以上，最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入以及農(nóng)民人均純收入的6倍。

【權(quán)威數(shù)字】2011年全國城鄉(xiāng)參保人數(shù)12.95億，人口覆蓋率95%，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保；三項醫(yī)保最高支付限額均達(dá)相應(yīng)人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元。醫(yī)保全覆蓋帶動診療人數(shù)連續(xù)兩年遞增數(shù)億人次，2011年應(yīng)住院而未住院的病人比2008年下降2個百分點，因經(jīng)濟原因而出院的下降近6個百分點。

【百姓心聲】“新農(nóng)合真的幫助很大，少花錢治大病。”江蘇省射陽縣四明鎮(zhèn)劉德利的兒子做先天性心臟病手術(shù)共花費2.7萬元，新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助補償2萬多元。他希望“國家能再提高報銷比例，并在全省甚至全國實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)報銷?！?

【專家點評】上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)：近三年我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設(shè)成就可打95分。但要看到三種醫(yī)保之間保障水平還有近十倍的差異，資金籌集總量偏低，抗風(fēng)險能力還比較弱，個人的平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍在30%以上，而且近年住院與門診費用仍在增長，影響患者的受益程度。“十二五”期間，基本醫(yī)保應(yīng)由“擴大范圍”轉(zhuǎn)向“提升質(zhì)量”，提高補償水平，通過不斷提高參保率和政府補助標(biāo)準(zhǔn)，探索建立重大疾病保障機制。

基本藥物：基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)束“以藥補醫(yī)”制度“短腿”須彌補

【方案目標(biāo)】公布國家基本藥物目錄，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售。

【權(quán)威數(shù)字】我國已初步建立國家基本藥物制度。2011年，政府辦的5萬多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備使用基本藥物且實行零差率銷售，結(jié)束“以藥補醫(yī)”歷史，藥品價格平均下降30%左右。

【百姓心聲】自實施基本藥物制度后，江西南昌市灣里區(qū)梅嶺鎮(zhèn)居民李水金每月的高血壓藥費由100多元降到60元?！暗切l(wèi)生院賣1.65元的丹參片經(jīng)常缺貨，我不得不到藥店買3.5元一瓶的?！?

建立基本藥物制度，旨在保障群眾“用得起藥”且“用得上藥”。然而，除基本藥物斷貨外，今年的2000%利潤率“畸價藥”事件以及心臟手術(shù)必須藥魚精蛋白、乙型血友病“救命藥”“九因子”缺貨現(xiàn)象，都在一定程度上暴露了基本藥物在目錄設(shè)置、招標(biāo)采購等方面的“短腿”。梅嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長王輝說：“如果藥企因無利可圖而停產(chǎn)，最終群眾也得不到實惠?！?

【專家點評】胡善聯(lián)：基本藥物制度改革一個突出問題是2009年制定的基本藥物目錄不能滿足各地用藥需求，需要進行動態(tài)調(diào)整；還要建立合理科學(xué)的定價機制，保證基本藥物的質(zhì)量和供應(yīng)等。

江蘇省射陽縣衛(wèi)生局局長徐勇：要確保補償給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行經(jīng)費足額到位，否則基本藥物制度將難以為繼甚至前功盡棄。

基層醫(yī)療體系：村村建起衛(wèi)生室硬件“硬”了軟件不能“軟”

【方案目標(biāo)】三年內(nèi)中央重點支持2000所左右縣級醫(yī)院建設(shè)，實現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室，為各級基層醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員約190萬人次。

【權(quán)威數(shù)字】中央已支持2233所縣級醫(yī)院、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬多所村衛(wèi)生室建設(shè)，基本實現(xiàn)村村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院。培訓(xùn)基層醫(yī)療人員520多萬人次。2011年前三季度到基層就診人次同比增長13.2%。

【百姓心聲】江蘇省射陽縣洋馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長錢寶珠說：“衛(wèi)生院有門診樓、病房樓，每個村衛(wèi)生室都有100平方米左右的業(yè)務(wù)用房，也有了相應(yīng)的設(shè)備，但是多年沒有補充醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生。”記者調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，有些省份個別村衛(wèi)生室村醫(yī)后繼乏人。

“沒有人才吸引不了病人?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新說，“老百姓干嗎一定要半夜排隊擠大醫(yī)院呢?還是擔(dān)心基層醫(yī)療水平不高，怕誤診誤治?！?

【專家點評】胡善聯(lián)：基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一項長期的任務(wù)，目前我國還沒有建立起家庭醫(yī)師制度，也沒有真正實現(xiàn)社區(qū)基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)，病人就醫(yī)仍然無序。加強全科家庭醫(yī)師的培養(yǎng)，由“強筋健骨”轉(zhuǎn)向“全面發(fā)展”是“十二五”基層醫(yī)療機構(gòu)改革的方向。

曾益新：要把讀5年本科加3年全科培訓(xùn)的醫(yī)生吸引到基層，需要有特殊政策。

基本公共衛(wèi)生：人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)到位投錢應(yīng)避免“走過場”

【方案目標(biāo)】從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案。要開展為15歲以下人群補種乙肝疫苗、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明等重大公共衛(wèi)生項目。2011年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于20元。

【權(quán)威數(shù)字】2011年絕大部分省份人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到或超過25元。截至2011年9月底，規(guī)范化電子建檔人數(shù)達(dá)4.33億人，免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗，為104萬貧困白內(nèi)障患者實施手術(shù)等。

【百姓心聲】“過了6年黑暗生活，我又見到光了。”江西省靖安縣香田鄉(xiāng)白鷺村老人涂久長因家庭貧困一直沒做白內(nèi)障手術(shù)，“政府免費給我做手術(shù)，以前想都不敢想?！?

徐勇指出，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)比較突出的問題是：項目多而資金少，許多項目無法做得深入和持久，項目實施的質(zhì)量也有待進一步提高。如個別地方健康檔案建檔率很高，但大部分從沒利用過而成為“死檔”。

【專家點評】胡善聯(lián)：推進公共衛(wèi)生服務(wù)不像診療能馬上見到效果。增加人均公共衛(wèi)生經(jīng)費投入并不一定要求等比增加服務(wù)的種類和數(shù)量，更重要的是要提高已有服務(wù)項目的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，確保公共衛(wèi)生服務(wù)工作落到實處并起到實效，而不能“走過場”。

公立醫(yī)院：“局部試點”開端良好體制機制改革仍待“突破”

【方案目標(biāo)】2011年公立醫(yī)院改革逐步推開；改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制；推進公立醫(yī)院補償機制改革等。

【權(quán)威數(shù)字】至2011年，共確定17個國家級、37個省級公立醫(yī)院改革試點城市。全國有1237家三級醫(yī)院開展預(yù)約診療和節(jié)假日門診，5400多所醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

【百姓心聲】“一住進病房護士就給我講健康知識，還給我剪指甲、擦臉、喂飯，生活全靠她們?！北本┯颜x醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護理讓61歲的潘淑敏深受感動，“請護工一天還要100多元呢，給這些護士加點錢我愿意。”

從“反商業(yè)賄賂”“優(yōu)質(zhì)護理工程”到“預(yù)約掛號”等，近年公立醫(yī)院不遺余力地進行著點滴“改良”，但因收紅包回扣、收費不合理、醫(yī)生態(tài)度差等原因，公立醫(yī)院仍屢遭詬病。

【專家點評】無錫二院院長易利華：公立醫(yī)院改革試點的突破與解決“看病難看病貴”的要求還有差距。深化公立醫(yī)院改革需要解決頂層設(shè)計問題，最核心的是明確政府哪些該管哪些不該管?

哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項目部主任劉遠(yuǎn)立：醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)遠(yuǎn)沒有實現(xiàn)，醫(yī)生仍然沒有體面地通過自己的勞動實現(xiàn)價值。如果僅僅改掉醫(yī)務(wù)人員的利益，而不真正觸動根本的運行機制和補償機制等，改革最終難以走下去。

來源：新華網(wǎng) 作者：周婷玉 王茜 仇逸 朱旭東 沈洋

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