醫(yī)患聯(lián)手 讓臨床路徑通向“高速”

世界上有看得見(jiàn)的路，也有看不見(jiàn)的路?！八^的路，就是為了幫助人們更加安全、有效地實(shí)現(xiàn)自己的目的，從一個(gè)地方去到另一地方?！闭憬∨_(tái)州醫(yī)院院長(zhǎng)陳海嘯認(rèn)為，臨床路徑實(shí)際上就是針對(duì)不同病種、不同患者的醫(yī)療服務(wù)路線(xiàn)圖，是大家都在極力打造的一條醫(yī)療高速公路。

“就像候鳥(niǎo)，它看上去似乎是無(wú)拘無(wú)束地在飛，實(shí)際上它們每年從北向南都遵循相對(duì)固定的遷徙路線(xiàn)。又比如說(shuō)飛機(jī)，每開(kāi)辟一條航線(xiàn)，都需要事先投入大量的人力物力，對(duì)某個(gè)空域的天氣、磁場(chǎng)和地貌做好勘察工作，還要在沿線(xiàn)陸地設(shè)立數(shù)不盡的觀察站，只有這樣才能保證飛機(jī)飛行的安全有效?！崩脙蓚€(gè)簡(jiǎn)單生動(dòng)的比喻，陳海嘯指出臨床路徑這條無(wú)形通道的實(shí)施，也應(yīng)考慮“怎么走”和“是否好”兩大問(wèn)題。

縱觀當(dāng)今，醫(yī)院管理架構(gòu)一般都是自上而下，與患者從門(mén)診掛號(hào)、候診，到就醫(yī)、化驗(yàn)、拍片等所走的流程并不一致，管理者如不改變思路，日后將很難滿(mǎn)足患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高的需求。在陳海嘯看來(lái)，臨床路徑的誕生，就是為了讓醫(yī)院重構(gòu)出一條以患者為中心的橫向式管理通道，進(jìn)而帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的飛躍式提升。

臺(tái)州模式的奧秘

自2004年初步探索算起，7年下來(lái)，浙江省臺(tái)州醫(yī)院已累積了超過(guò)4萬(wàn)例的臨床路徑管理實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。2010年，該醫(yī)院更被衛(wèi)生部指定為全國(guó)首批臨床路徑試點(diǎn)單位，負(fù)責(zé)承擔(dān)全國(guó)臨床路徑試點(diǎn)工作的部分調(diào)研及培訓(xùn)任務(wù)，“臺(tái)州模式”由此被廣泛推開(kāi)。

到2011年6月為止，臺(tái)州醫(yī)院已在30個(gè)科室開(kāi)展93條臨床路徑，入徑病例達(dá)到23，919例，入徑率和變異率分別為69.57%和23.55%。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)這種典型外科病種為例，入徑病例在平均住院日、平均待術(shù)日、平均每床日住院費(fèi)用、平均住院費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上均較非入徑病例更低。

陳海嘯指出：“臺(tái)州醫(yī)院實(shí)施臨床路徑多年，總費(fèi)用的下降幅度并不會(huì)很大，但有一點(diǎn)值得注意，就是藥品費(fèi)用得到了有效控制，這在內(nèi)科和外科都顯而易見(jiàn)?！睘楹巍芭_(tái)州模式”能取得如此巨大的成功？這與醫(yī)院推進(jìn)臨床路徑時(shí)強(qiáng)調(diào)的持續(xù)有序和組織協(xié)調(diào)密不可分。

回顧過(guò)去7年，臺(tái)州醫(yī)院從成立臨床路徑小組到計(jì)算機(jī)中心組織開(kāi)發(fā)住院流程標(biāo)準(zhǔn)化管理系統(tǒng)，從啟動(dòng)推廣項(xiàng)目到成立相關(guān)組織架構(gòu)及制定《臨床路徑管理辦法》，從完善管理辦法及管理流程軟件到關(guān)注質(zhì)量點(diǎn)控制，每成功邁出一步，都為后一階段的發(fā)展注入新的驅(qū)動(dòng)力。

據(jù)陳海嘯介紹，始于去年的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)工作現(xiàn)已取得突出成效，院內(nèi)接近70%的路徑都設(shè)立了質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)。而在此基礎(chǔ)上，臺(tái)州醫(yī)院今年進(jìn)一步開(kāi)展質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的變異管理工作，當(dāng)中重點(diǎn)在抓的抗生素變異管理，其總體變異率目前維持在25%左右。

“這些質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)能讓我們對(duì)住院天數(shù)、診斷、治療方案的執(zhí)行/完成率、抗生素使用、手術(shù)率等情況一目了然，臨床路徑也只有進(jìn)入這么一個(gè)階段，才會(huì)真正產(chǎn)生效率?！标惡[認(rèn)為，臨床路徑在剛起步階段，是很難看到規(guī)模效應(yīng)的存在，只有當(dāng)它在一個(gè)科室或一個(gè)病種上形成規(guī)模后，才會(huì)迅速體現(xiàn)其效益來(lái)。

“我們?cè)旄咚俟肪褪窍Ｍ写罅康能?chē)行駛，如果沒(méi)有車(chē)，或者走的都是些老爺車(chē)，那即使把路造起來(lái)也沒(méi)有多大用處?！睘樘岣哚t(yī)院?jiǎn)T工參與的積極性，臺(tái)州醫(yī)院每季度都會(huì)公布各科室臨床路徑的實(shí)施情況，并按實(shí)施質(zhì)量分檔次給予獎(jiǎng)勵(lì)，但陳海嘯同時(shí)強(qiáng)調(diào)，獎(jiǎng)勵(lì)額度的設(shè)置須從現(xiàn)有的醫(yī)院節(jié)余出發(fā)，否則這種獎(jiǎng)勵(lì)只會(huì)變成舍本逐末的做法。

此外，醫(yī)院網(wǎng)站上還專(zhuān)門(mén)設(shè)立了一個(gè)“臨床路徑管理”版塊，每個(gè)醫(yī)院職工都可在這個(gè)BBS上發(fā)表自己對(duì)臨床路徑實(shí)施的看法?！皠傞_(kāi)始時(shí)雖然不乏反對(duì)和不滿(mǎn)的聲音，但逐步地引導(dǎo)他們進(jìn)行有益經(jīng)驗(yàn)的分享，意見(jiàn)無(wú)論好壞都得以反映，最終讓臨床路徑開(kāi)展起來(lái)更易于接受。”陳海嘯表示。

人性化醫(yī)療管理

陳海嘯總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)還提到，強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)是臺(tái)州醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的一大法寶。從2005年自主開(kāi)發(fā)出第一套臨床路徑系統(tǒng)以來(lái)，臺(tái)州醫(yī)院的計(jì)算機(jī)中心對(duì)之不斷完善，如今這套針對(duì)臨床路徑管理的信息系統(tǒng)已被推廣至十幾個(gè)省的四五十家醫(yī)院。

“這套系統(tǒng)最核心的技術(shù)就是配置了路徑專(zhuān)家引擎，并比較好地實(shí)現(xiàn)了ICD-10的編碼維護(hù)，使我們?cè)谠\療技術(shù)上更加精確。”據(jù)陳海嘯介紹，該專(zhuān)家引擎其實(shí)就是根據(jù)病種的變異原因所成立的專(zhuān)家?guī)欤@種“標(biāo)準(zhǔn)化”基本上可實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑的“全程控制”和管理能力。

利用該系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可以很方便地查看不同醫(yī)囑的執(zhí)行、流程變更等情況，還可通過(guò)“轉(zhuǎn)換流程”功能，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科及其他合并疾病的診治，進(jìn)而加強(qiáng)多學(xué)科的溝通和交流。另一方面，為防范人為差錯(cuò)引起的執(zhí)行缺陷及安全隱患，系統(tǒng)還包含不少自我監(jiān)控的功能。

“系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成一些預(yù)警信息、變異情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的報(bào)表等?！标惡[表示，這種自動(dòng)預(yù)警和防呆功能相當(dāng)于為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量加上了雙保險(xiǎn)。根據(jù)質(zhì)量管理原則及流程特點(diǎn)，系統(tǒng)在各個(gè)流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了大量的預(yù)警、防呆設(shè)置，如住院日程提示、每日重要工作提醒、關(guān)鍵流程步驟提醒、重要診療操作、用藥差錯(cuò)防呆等。

“沒(méi)有一條臨床路徑是不經(jīng)任何修訂就可以直接適用的，特別在早期階段。而這種修訂必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的程序，如果這個(gè)主任說(shuō)要改一下，那個(gè)主任說(shuō)不用改，信息中心就不知道該怎么辦，現(xiàn)在我們通過(guò)添加一個(gè)申請(qǐng)、審核、批準(zhǔn)的流程，來(lái)讓路徑的修訂變得更規(guī)范?！睆年惡[提及的各種例子可以發(fā)現(xiàn)，臺(tái)州醫(yī)院的這一“法寶”并非一成不變，針對(duì)新問(wèn)題采取的系統(tǒng)調(diào)整和改進(jìn)，正讓其變得愈加智能化和人性化。

記者留意到，除面向醫(yī)護(hù)人員外，臺(tái)州醫(yī)院還特別開(kāi)設(shè)了一個(gè)面向患者的臨床路徑版本。“臨床路徑患者化是我們醫(yī)院的另一個(gè)特色所在，我們把患者原有的健康宣教手冊(cè)進(jìn)行改編，形成一個(gè)適合入徑患者閱讀的管理辦法?！迸c此相近的做法，還有臺(tái)州醫(yī)院今年新實(shí)施的臨床路徑知情同意書(shū)制度。據(jù)陳海嘯介紹，以往同一病房相鄰病床的患者往往會(huì)為“入不入徑”的問(wèn)題跟醫(yī)生鬧別扭，自從有了臨床路徑知情同意書(shū)后，這種猜疑相應(yīng)減少，增加的是治療上的透明度和規(guī)范性。

“我們的臨床路徑系統(tǒng)還和患者回訪(fǎng)管理系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，患者的回訪(fǎng)記錄會(huì)被自動(dòng)整合進(jìn)其病歷信息中?！标惡[強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院非常重視通過(guò)醫(yī)患雙方的配合來(lái)提高路徑的完成率和完成質(zhì)量，而這種轉(zhuǎn)變恰恰折射出臨床路徑以患者為中心的實(shí)施初衷。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：黃靜芝

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