臨床路徑：醫(yī)療過錯(cuò)鑒定新利器

公立醫(yī)院改革重頭戲

臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式是根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護(hù)人員同意認(rèn)可的診療模式，患者由住院一開始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療，此標(biāo)準(zhǔn)模式詳細(xì)地規(guī)定了入院指導(dǎo)與評(píng)估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、患者衛(wèi)生教育、活動(dòng)、治療后康復(fù)情形以及出院計(jì)劃等。

國(guó)務(wù)院在《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》中提出，“規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植入（介入）類醫(yī)療器械行為”，表明臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺2011年3月19日在《統(tǒng)籌兼顧突出重點(diǎn)全力以赴攻堅(jiān)克難，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作》的報(bào)告中通報(bào)：“到2010年底，制定的臨床路徑累計(jì)達(dá)到22個(gè)專業(yè)222個(gè)病種，全國(guó)有30個(gè)?。▍^(qū)、市）共計(jì)1383家醫(yī)院的8292個(gè)臨床科室開展了臨床路徑管理試點(diǎn)，累計(jì)治療病例36萬余例?！毙l(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉亦在全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議上指出：“臨床路徑管理是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理重要手段，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力舉措，有利于促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化、程序化?！?

對(duì)醫(yī)護(hù)患的有利作用

醫(yī)療質(zhì)量指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度，是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。臨床路徑作為控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，被許多醫(yī)院采用并取得了明顯成效。

雖然實(shí)施臨床路徑的初衷是為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴(kuò)展，目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。從各地對(duì)臨床路徑的應(yīng)用來看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；可確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；通過臨床路徑協(xié)調(diào)各部門保持一致性、提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。

臨床路徑對(duì)于醫(yī)療、護(hù)理和患者都會(huì)產(chǎn)生有利的作用。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員通過有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，從而減輕醫(yī)生、護(hù)士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)生、護(hù)士以及相關(guān)人員的責(zé)任；如果治療或護(hù)理偏離標(biāo)準(zhǔn)，不僅易于發(fā)現(xiàn)，并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過程中的協(xié)調(diào)性。

對(duì)于患者來說，通過了解住院中的治療計(jì)劃，可對(duì)自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識(shí)，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務(wù)人員的溝通，提高患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的信任感；由于可以大致預(yù)計(jì)出院時(shí)間，因此患者可以對(duì)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。

對(duì)醫(yī)院來說，實(shí)行臨床路徑便于醫(yī)院對(duì)資料進(jìn)行歸納整理，對(duì)于改進(jìn)診療方法、提高醫(yī)療水平都是十分必要的。

權(quán)威性更高的“診療規(guī)范”

現(xiàn)行的司法實(shí)踐中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著、人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床診療指南》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著、人民軍醫(yī)出版社出版的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》算是比較公認(rèn)的診療規(guī)范。除此以外，筆者認(rèn)為衛(wèi)生部頒布的系列《××科專業(yè)××病種的臨床路徑》應(yīng)為權(quán)威性更高的一種診療規(guī)范，理由如下：

臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范是制定臨床路徑的基礎(chǔ)，臨床路徑是執(zhí)行臨床診療與技術(shù)操作規(guī)范的具體化、時(shí)效化的管理流程，臨床路徑關(guān)注的是醫(yī)療過程的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，以個(gè)體的診療經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，抽象出一般性的醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的診療措施，并對(duì)診療行為進(jìn)行有效的實(shí)施、監(jiān)測(cè)、記錄和審查等醫(yī)療管理。

如果說《臨床診療指南》更側(cè)重于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，《臨床技術(shù)操作規(guī)范》更側(cè)重于檢查手術(shù)等技術(shù)操作的要求，那么，臨床路徑就是為了提高醫(yī)療效率、降低醫(yī)療成本、減低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、協(xié)調(diào)組織活動(dòng)，而設(shè)計(jì)的一套集入院指導(dǎo)、健康評(píng)估、診斷檢查、處置治療、臨床藥物、科室會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、衛(wèi)生教育、術(shù)后康復(fù)以及出院計(jì)劃為一體的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程。因此，對(duì)于進(jìn)入路徑的患者來說，路徑方案就是醫(yī)務(wù)人員的診療義務(wù)，除非出現(xiàn)變異而退出路徑，否則，應(yīng)視為違反診療常規(guī)。

也就是說，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為沒有遵守臨床路徑，可以考慮認(rèn)定為“醫(yī)療過錯(cuò)”，這個(gè)過錯(cuò)具體情況可以是過度醫(yī)療、違背注意義務(wù)、違背檢查義務(wù)等。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以依據(jù)其遵守了臨床路徑的要求來證明自己無過錯(cuò)，以此作為無責(zé)任的抗辯是由。這樣的適用結(jié)果，其實(shí)說明臨床路徑已經(jīng)成為了司法實(shí)踐中的“相關(guān)診療規(guī)范”，那么，當(dāng)其與其他形式的診療規(guī)范甚至是《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定相沖突時(shí)，應(yīng)如何適用呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)以衛(wèi)生部頒布的系列《××科專業(yè)××病種的臨床路徑》為準(zhǔn)，這不僅因?yàn)樾l(wèi)生部是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管單位，其下發(fā)的規(guī)范性文件具有國(guó)家強(qiáng)制性的效力，而且，還因?yàn)樵撀窂揭笠彩歉鞯貐^(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的臨床路徑制定的基礎(chǔ)和原則。

例如，超過藥品使用說明書的適應(yīng)癥范圍用藥是否構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)？從前沒有明確的規(guī)定，也是過錯(cuò)鑒定中往往需要巧妙回避的問題。2011年3月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》解決了這個(gè)問題，該規(guī)定第十八條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物……”透過這條規(guī)定，我們看到，在法律性質(zhì)上，臨床路徑已經(jīng)和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等共同成為判斷用藥行為是否存在過錯(cuò)的廣義的“診療規(guī)范”的范疇。因此，臨床路徑當(dāng)然且應(yīng)當(dāng)成為司法實(shí)踐中“相關(guān)診療規(guī)范”的重要組成內(nèi)容，也必將在醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定中發(fā)揮重要的作用。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：姚嵐

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