醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何會(huì)冷落廉價(jià)藥品的原因

“以藥補(bǔ)醫(yī)”讓“非營(yíng)利”轉(zhuǎn)為“營(yíng)利”

在中國(guó)，醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，即所謂的補(bǔ)償機(jī)制主要有3種：財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入。改革開(kāi)放以來(lái)，國(guó)家財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的比重逐年減少，一些大醫(yī)院只占到幾十分之一甚至百分之一，目前這個(gè)比例在全國(guó)平均不足10%。由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)明顯偏低，醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒(méi)有得到應(yīng)有體現(xiàn)，使得醫(yī)院僅靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)根本不能彌補(bǔ)經(jīng)營(yíng)成本。因此，政策上允許醫(yī)院以15％的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)來(lái)彌補(bǔ)虧空，這就是通常所講的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制使醫(yī)院獲得了通過(guò)出售藥品獲得盈利的合法權(quán)力，使得藥品銷(xiāo)售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)。此口一開(kāi)，醫(yī)院自然會(huì)充分利用這一政策謀取收入最大化。在這種情況下，國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院雖名為非營(yíng)利性醫(yī)院，但幾乎所有醫(yī)院都變成了從藥品銷(xiāo)售中獲利的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。近幾年在醫(yī)院的總收入中，藥費(fèi)收入占60%左右，少數(shù)中小醫(yī)院高達(dá)70％至80％，藥品銷(xiāo)售成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源。在藥品的使用上，基本上是哪種藥品給醫(yī)院帶來(lái)的凈收入多，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)和銷(xiāo)售這種藥品的積極性也就越大。尤為惡劣的是，為了增加售藥收入，醫(yī)院、醫(yī)生誘導(dǎo)患者過(guò)度使用藥物，即所謂的開(kāi)“大處方”，造成藥物濫用。比如，抗生素在醫(yī)院環(huán)節(jié)的差價(jià)率大都高于30%，近幾年醫(yī)院藥費(fèi)收入排在前5位的都是抗生素，抗生素銷(xiāo)售收入占醫(yī)院藥費(fèi)總收入的30%以上，抗生素濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查，我國(guó)每年有8萬(wàn)人死于抗生素濫用。

高價(jià)偏好決定品種生死

政策明文規(guī)定醫(yī)院的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)率不能超過(guò)15%。然而，這一本意是控制藥品零售價(jià)格的管制措施，實(shí)際的實(shí)施效果是扭曲了醫(yī)院的藥品購(gòu)銷(xiāo)行為，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重偏好購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥品，排斥廉價(jià)藥物，最終顯著抬高了零售藥品的價(jià)格。這一結(jié)果并非中國(guó)獨(dú)有，發(fā)達(dá)國(guó)家的管制經(jīng)驗(yàn)早已表明，收益率管制會(huì)誘導(dǎo)被管制企業(yè)做大或夸大成本，因此會(huì)扭曲被管制企業(yè)的行為，嚴(yán)重抑制被管制企業(yè)提高效率降低成本的積極性。中國(guó)臺(tái)灣在1995年之前，也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價(jià)率進(jìn)行行政管制，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)不能超過(guò)20%，結(jié)果也導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重偏好使用高價(jià)藥。

藥品購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)率管制之所以導(dǎo)致醫(yī)院傾向于購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥品，原因并不難以理解：（1）由于藥品加價(jià)率存在上限約束，因此批發(fā)價(jià)越高的藥品，醫(yī)院的批零加價(jià)收益越大：批發(fā)價(jià)格10元的藥品，醫(yī)院的加價(jià)收益最多只有1.5元，而批發(fā)價(jià)格100元的藥品，醫(yī)藥的加價(jià)收益可以達(dá)到15元。（2）為了表面上不違背加價(jià)率管制而又盡可能獲得最大賣(mài)藥收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在藥品零售環(huán)節(jié)的買(mǎi)方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發(fā)價(jià)，這樣一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以合法獲得更大的購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)收益；另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)藥廠返利，也就是折扣回扣形式獲得更多的賣(mài)藥收益。這樣一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的賣(mài)藥收益顯著超過(guò)了政策規(guī)定，同時(shí)表面上又沒(méi)有違背政府的購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)率管制。由此可見(jiàn)，正是加價(jià)率管制政策，導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)藥品折扣行為的產(chǎn)生和泛濫。

由此，我們不難理解為什么中國(guó)的藥品市場(chǎng)特別是由醫(yī)院控制的這部分市場(chǎng)，存在“藥品價(jià)格越高、醫(yī)院的藥品購(gòu)銷(xiāo)量越大”這樣一種表面看來(lái)相當(dāng)反常的現(xiàn)象。正是因?yàn)檫@一原因，導(dǎo)致目前施行的醫(yī)院用藥集中招標(biāo)采購(gòu)制度事與愿違。在目前的招標(biāo)制度下，規(guī)定同一品種藥物存在3個(gè)中標(biāo)廠家，因此臨床用藥的選擇性很大，替代品很多。醫(yī)院普遍采取在中標(biāo)的同類(lèi)藥品中，優(yōu)先選購(gòu)價(jià)格高或折扣（回扣）大的藥品的做法，而低價(jià)中標(biāo)藥品由于價(jià)格低、回扣少或沒(méi)有回扣，醫(yī)院拒絕進(jìn)貨。這一現(xiàn)象在業(yè)內(nèi)稱(chēng)之為“死標(biāo)”。這使得一些在降價(jià)后成本與零售價(jià)格接近的廉價(jià)藥品，如青霉素，基本上從醫(yī)生的處方中消失了。

由于醫(yī)院控制了藥品零售的80%，從而主導(dǎo)了藥品市場(chǎng)，而且由于患者缺乏必要的醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)，無(wú)法自主選擇藥品，只能在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，因此，醫(yī)生對(duì)藥品的需求便替代了患者對(duì)藥品的需求。只要某種藥品不在醫(yī)生處方中出現(xiàn)或出現(xiàn)的機(jī)會(huì)很小，這種藥逐漸“退出”醫(yī)院市場(chǎng)也就在所難免了。因此，醫(yī)院的處方量決定著一個(gè)品種甚至一個(gè)廠家的生死,“死標(biāo)”現(xiàn)象使得一些療效可靠的常用藥品因價(jià)低利薄被人為地逐出市場(chǎng)，不但醫(yī)院不愿意進(jìn)貨，而且藥店也不愿銷(xiāo)售，往往使廠家不得不停產(chǎn)這種藥品。

醫(yī)院的上述藥品購(gòu)銷(xiāo)行為誘使制藥企業(yè)抬高藥品批發(fā)價(jià)格，一方面滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)高價(jià)藥品的偏好，另一方面留出更大的利潤(rùn)空間用于以高額回扣、折扣的方式向醫(yī)院返還收益。

醫(yī)保支付缺陷推動(dòng)“醫(yī)患合謀”

實(shí)際上，上述對(duì)醫(yī)院藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)率的管制方式是現(xiàn)行藥品定價(jià)方法，即所謂的順加作價(jià)法的一部分，這種“高進(jìn)高出、低進(jìn)低出”的定價(jià)政策，刺激了醫(yī)院和各個(gè)流通環(huán)節(jié)銷(xiāo)售高價(jià)藥的熱情。由于控制藥品銷(xiāo)售終端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥，這使得由順加作價(jià)法帶來(lái)的各流通環(huán)節(jié)購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥品的激勵(lì)有了實(shí)現(xiàn)的可能。因此，國(guó)內(nèi)藥品流通領(lǐng)域一個(gè)相當(dāng)普遍的現(xiàn)象，是一些療效穩(wěn)定、安全性高的低價(jià)藥品沒(méi)有人愿意銷(xiāo)售，從而迫使藥企停止生產(chǎn)。

此外，國(guó)內(nèi)公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在的機(jī)制缺陷也加劇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上述行為。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本應(yīng)該作為醫(yī)療服務(wù)及藥品的團(tuán)購(gòu)方，利用自己擁有的市場(chǎng)力量和專(zhuān)業(yè)技能，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約和規(guī)范，推動(dòng)醫(yī)院合理服務(wù)和合理定價(jià)。但目前我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)顯然沒(méi)有做到這一點(diǎn)，不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)支付方式（主要采用按服務(wù)量付費(fèi)的方式）不僅沒(méi)有起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，反而進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生過(guò)度服務(wù)、過(guò)度用藥且偏好銷(xiāo)售高價(jià)藥品的行為。這種付費(fèi)方式客觀上還推動(dòng)了“醫(yī)患合謀”，也就是說(shuō)醫(yī)保患者愿意聽(tīng)從醫(yī)生的建議，接受過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)高價(jià)藥品、排斥廉價(jià)藥品，由此使廉價(jià)藥進(jìn)一步失去了市場(chǎng)。

上述原因正是廉價(jià)藥品在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上備受冷落的根本原因。由此也說(shuō)明了，國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)上廉價(jià)藥品短缺，根源于國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制存在的制度弊端以及醫(yī)療保險(xiǎn)體制的制度弊端，而不應(yīng)該歸咎于醫(yī)藥生產(chǎn)和批發(fā)行業(yè)的某些不規(guī)范行為。和廉價(jià)藥品備受冷落一樣，醫(yī)藥工商企業(yè)的這些不規(guī)范行為恰恰是醫(yī)療體制弊端和醫(yī)保體制弊端的結(jié)果，而不是廉價(jià)藥品退出市場(chǎng)的原因。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：朱恒鵬

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