取消藥品加成 需放開醫(yī)療服務(wù)市場

近來，有很多人這樣問：“在公立醫(yī)院取消藥品加成（實(shí)施零差價(jià)），會(huì)消除藥價(jià)虛高、大處方現(xiàn)象嗎？這樣做會(huì)消除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’現(xiàn)象嗎？會(huì)對藥品流通行業(yè)產(chǎn)生什么影響？”

筆者認(rèn)為，國家取消公立醫(yī)院藥品加成的初衷是好的，是為了消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。但僅僅是取消藥品加成，或再輔以收支兩條線制度，若不放開醫(yī)療服務(wù)市場，也難以改變二三級醫(yī)院現(xiàn)行藥品購銷模式，難以改變醫(yī)生現(xiàn)行處方模式，對藥品流通行業(yè)幾乎產(chǎn)生不了什么影響。

藥品進(jìn)價(jià)銷售：難斷現(xiàn)行利益鏈條

目前，國內(nèi)二三級醫(yī)院用藥首先要經(jīng)過政府集中招標(biāo)，假設(shè)某藥中標(biāo)價(jià)100元，醫(yī)院就只能以此價(jià)格采購，加價(jià)15%后以115元零售給患者。

那么，醫(yī)院及其醫(yī)生從一盒藥上會(huì)賺多少錢呢？大致分為如下三個(gè)部分：1.合法加價(jià)收入15元；2.藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)院返利20元；3.藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)生支付回扣20元。也就是說，一盒中標(biāo)價(jià)100元、零售價(jià)115元的藥品，醫(yī)院及其醫(yī)生大致從藥上賺到55元，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。

若取消藥品加成后，二三級醫(yī)院如何賣藥？如下：100元采購、100元零售，財(cái)政補(bǔ)貼15%的加價(jià)率損失。100元采購款或由醫(yī)院直接支付給供應(yīng)商，或者醫(yī)院上交財(cái)政，再由財(cái)政支付給供應(yīng)商，后一種方式意味著對醫(yī)院實(shí)施收支兩條線制度。

在這種情況下，醫(yī)院還要不要那20元錢的返利？醫(yī)生還要不要那20元錢的回扣？為什么不要？政府只給了15元錢的補(bǔ)貼，醫(yī)院和醫(yī)生如果不要，就意味著收入由此下降40元，或者說下降了72%，能不要嗎？

從另一個(gè)角度講，不管是直接從醫(yī)院拿，還是改為由財(cái)政支付，藥品供應(yīng)商拿到100元采購款后，還會(huì)不會(huì)給醫(yī)院那20元錢的返利及醫(yī)生20元的回扣？應(yīng)該沒有理由不給——對于藥品供應(yīng)商來說，過去賣藥得到100元，現(xiàn)在還是100元，沒理由去改變銷售模式。如果不給醫(yī)院返利，醫(yī)院憑什么繼續(xù)采購其藥品？如果不給醫(yī)生回扣，醫(yī)生憑什么繼續(xù)處方其藥品？即便是臨床必需且獨(dú)家供應(yīng)的藥品，醫(yī)生憑什么繼續(xù)開大處方，盡可能多地銷售該供應(yīng)商的藥品？

因此，結(jié)論很明顯：即使實(shí)施了取消藥品加成（零差價(jià)）并且配套以收支兩條線制度，仍不能改變醫(yī)院還是賣高價(jià)藥、開大處方的環(huán)境。醫(yī)院、醫(yī)生的行為不改變，藥品供應(yīng)商的行為也不會(huì)改變。老百姓仍要面對藥價(jià)虛高、過度用藥、藥品費(fèi)用居高不下。

增加財(cái)政投入：難降百姓藥費(fèi)負(fù)擔(dān)

可能有人會(huì)說，不對！過去老百姓買一盒藥115元，現(xiàn)在只需要100元了，藥品費(fèi)用下降了大約15%（準(zhǔn)確講是13%），老百姓的看病負(fù)擔(dān)還是減輕了。

真的是這樣嗎？很遺憾，我認(rèn)為這種說法不對，老百姓的看病負(fù)擔(dān)并沒有減輕。為什么呢？過去看病直接掏115元給醫(yī)院，支出是115元?，F(xiàn)在呢？則是掏100元給醫(yī)院，然后財(cái)政局將15元交給醫(yī)院，而這15元也來自于老百姓交納的稅，因此，老百姓的看病負(fù)擔(dān)還是115元。

有人又說了，我們可以在不增加老百姓納稅負(fù)擔(dān)的情況下增加公立醫(yī)院的財(cái)政投入，比如減少“三公”開支，然后把由此節(jié)約的財(cái)政資金用于增加對公立醫(yī)院的財(cái)政投入。這種政策主張非常好，問題是做得到嗎？減少公車支出、改革公車制度，這么多年不是也沒做到嗎？

退一步說，即便不增加稅收，而是通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)可行，還是存在一個(gè)問題，減少“三公”開支節(jié)約下來的財(cái)政資金到底是應(yīng)該用于增加公立醫(yī)院財(cái)政投入呢？還是應(yīng)該用于增加教育投入，或者應(yīng)該用于增加新農(nóng)合補(bǔ)貼，甚至應(yīng)該用于造航空母艦?zāi)兀咳艋ㄔ卺t(yī)療上就不能花在教育上，若老百姓的看病負(fù)擔(dān)降低了，教育負(fù)擔(dān)就降不下來。

一言以蔽之，給公立醫(yī)院增加的那15元財(cái)政補(bǔ)貼，不管是通過增加稅收來實(shí)現(xiàn)，還是通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)，負(fù)擔(dān)都由老百姓承擔(dān)。也就是說老百姓買一盒藥的成本就是115元，降不下來。因而，僅僅增加財(cái)政投入不是解決老百姓“看病難、看病貴”問題的有效途徑。

問題可能比上面的分析更復(fù)雜。我們可以進(jìn)一步分析：

第一個(gè)問題是，取消藥品加成后，按照什么方法增加醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼。無非以下幾種方法：

1.按照醫(yī)院的藥品銷售量，賣一盒補(bǔ)15元，賣兩盒補(bǔ)30元……以此類推。顯然，在這樣的情況下，醫(yī)院必然有賣高價(jià)藥、多賣藥的動(dòng)因，因此是不可取的。

2.定額補(bǔ)貼。即不管醫(yī)院賣多少藥，都按照一個(gè)固定數(shù)額補(bǔ)貼醫(yī)院。在這種情況下，對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，購銷（處方）的藥品價(jià)格越高，拿到的返利和回扣越多，因此，醫(yī)院和醫(yī)生依然存在著強(qiáng)烈的動(dòng)因賣高價(jià)藥、多賣藥。藥價(jià)虛高、大處方、人民群眾藥費(fèi)支出居高不下的問題將依然如舊。

另一個(gè)問題是，即使在財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)院藥品差價(jià)損失的情況下，哪怕是患者直接支付，藥品費(fèi)用也不會(huì)下降。比如，過去藥品零售價(jià)115元的時(shí)候，患者帶著510元來看門診，掛號費(fèi)是5元，醫(yī)生可能會(huì)處方4盒藥，患者支付的總醫(yī)療費(fèi)用是465元。那么藥品零售價(jià)降為100元后，醫(yī)生處方幾盒藥？——5盒。為什么？因?yàn)楝F(xiàn)在處方5盒藥，一方面照常保證不突破患者的支付能力，患者照常會(huì)買；另一方面醫(yī)生可以多拿一盒的回扣，醫(yī)院可以多拿一盒的返利，醫(yī)生和醫(yī)院何樂而不為？而患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)則絲毫沒有降低。

醫(yī)療服務(wù)市場：期待管制模式松綁

筆者認(rèn)為，醫(yī)生賣高價(jià)藥、開大處方、拿回扣，是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療體制出了問題，是政府在醫(yī)療行業(yè)的管制模式上出了問題。一組來自于衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)（見圖表）可以證明，上面的描述是符合事實(shí)的。

圖表中的數(shù)據(jù)表明，2000～2010年間，所有層級的政府辦公立醫(yī)院，門診均次藥費(fèi)都以超過5%的年增速增長，住院均次藥費(fèi)基本以超過6%的年增速增長。而2000～2010年這10年，發(fā)改委連續(xù)多次降低藥品價(jià)格，降價(jià)頻度、廣度和幅度之高，中外罕見。與此同時(shí)，近10年來全國各地輪番進(jìn)行藥品政府集中招標(biāo)，每次招標(biāo)后，各地招標(biāo)部門都會(huì)宣布，招標(biāo)導(dǎo)致藥品價(jià)格平均下降了20%～50%不等。

圖表數(shù)據(jù)反映的是政府舉辦的各級公立醫(yī)院的綜合情況。這些數(shù)據(jù)至少告訴我們兩個(gè)信息：

1.不管政府如何降低藥價(jià)，到公立醫(yī)院看病的患者支出的藥品費(fèi)用不但沒有下降，反而隨著患者支付能力的提高（即收入水平的提高）而提高，這支持了筆者上面對醫(yī)院及醫(yī)生藥品處方行為的判斷；

2.管制藥價(jià)包括利用政府集中招標(biāo)來控制藥價(jià)對控制患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)似乎無效——從1997年開始，發(fā)改委連續(xù)降低藥價(jià)；而政府集中招標(biāo)從2000年開始，2006年后逐漸走向省級集中招標(biāo)，然而讓人非常遺憾的是，恰恰是2006年后，門診和住院均次藥費(fèi)增速比此前還明顯提高。

難道沒有辦法降低藥品費(fèi)用嗎？有一個(gè)辦法肯定行，那就是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果患者只能花510元錢看門診，如果掛號費(fèi)由5元提高到300元，醫(yī)生就會(huì)只給患者處方兩盒藥了，藥費(fèi)立馬從500元左右下降到200元左右，人民群眾的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)就會(huì)迅速地下降60%。如果僅僅是降低藥價(jià)和藥費(fèi)，放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是唯一有效辦法。盡管這樣做沒有降低老百姓看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可是減少了過度用藥現(xiàn)象，減少了回扣的范圍和幅度，對凈化醫(yī)生行為、恢復(fù)醫(yī)生尊嚴(yán)、鼓勵(lì)醫(yī)生提高技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量都有好處。

那么，到底有沒有辦法降低老百姓的看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？筆者認(rèn)為，要同時(shí)緩解人民群眾“看病難”和“看病貴”困境，只有一個(gè)辦法，那就是放開醫(yī)療服務(wù)市場，使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得大發(fā)展，形成民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，然后再輔之以全民醫(yī)保以及與之配套的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制和醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，人民群眾看病就不難了，看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也就控制在一個(gè)可負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)了。神木縣城鄉(xiāng)居民目前已經(jīng)過上這樣的幸福生活。

來源：中國醫(yī)藥報(bào) 作者：朱恒鵬

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