規(guī)避單病種付費 醫(yī)療損害糾紛惡果累累

單病種付費作為醫(yī)保支付機制改革的重要內(nèi)容之一，其推行的目的除了緩解醫(yī)保的支付壓力，還試圖通過規(guī)范診療行為，重建醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的激勵機制，最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平、經(jīng)濟和高效。然而，種種規(guī)避單病種付費的醫(yī)療行為，不僅增加了醫(yī)保負擔，其造成的損害后果還加劇了醫(yī)療損害糾紛，惡化了緊張的醫(yī)患關(guān)系，應引起監(jiān)管部門的高度重視。

隨著醫(yī)療保險全民覆蓋的基本實現(xiàn)，醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的付費機制的改革成為新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進并最終成功的關(guān)鍵。其主要內(nèi)容為：改革傳統(tǒng)的按項目付費機制，實行世界各國比較流行的門診按人頭付費、住院按病種付費的支付方式，其中，按病種付費又可分為按單病種付費和按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）。

單病種付費實行的范圍

北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心在文件中闡述：單病種付費是醫(yī)療保險費用支付方式之一，與現(xiàn)行按項目支付醫(yī)療費用的結(jié)算方式不同，采取按規(guī)定病種費用支付額后付制的結(jié)算方式，不按實際發(fā)生醫(yī)療費用支付。病種費用支付額分為醫(yī)療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分。參保人員在出院時只按規(guī)定的自付額交納，不列入病種費用支付額的醫(yī)療服務(wù)費用由參保人員自付；應由醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)院機構(gòu)記帳后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。無論實際費用高于或低于規(guī)定支付額，均按規(guī)定的支付額支付。

目前，已經(jīng)開展單病種付費的省市有：北京、江蘇、廣東、福建、河南、甘肅、大連、沈陽、淄博、合肥、包頭、南寧、長沙等。其中，北京地區(qū)已經(jīng)實行了7年，涉及的單病種范圍有：闌尾炎、白內(nèi)障、青光眼、腹股溝疝、股疝、子宮平滑肌瘤、卵巢良性腫瘤、膽囊結(jié)石、拇外翻、股骨頸骨折等10余種。

以闌尾炎為例，《北京市基本醫(yī)療保險急性闌尾炎手術(shù)治療單病種付費管理辦法》規(guī)定，參保人員因患急性闌尾炎在定點醫(yī)療機構(gòu)住院實施闌尾切除術(shù)治療的，病種費用支付額為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)3100元，其中醫(yī)療保險基金支付2263元，參保人員自付837元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)2500元，其中醫(yī)療保險基金支付1900元，參保人員自付600元。急性闌尾炎病種費用支付額包含參保人員一次住院的床位費、護理費、住院診療費、檢查治療費、手術(shù)費、藥品費、一次性醫(yī)用耗材費及臨床病理費、檢驗費等全部醫(yī)療費用，其中藥品費包含參保人員在住院期間發(fā)生的與急性闌尾炎無關(guān)的臨時醫(yī)囑用藥。

以上規(guī)定可解釋為，當三級醫(yī)院接診患急性闌尾炎的參保人員，實施闌尾切除手術(shù)時，不管實際的醫(yī)療支出是多少，醫(yī)院都只能收取參保人員837元，再到社保機構(gòu)申報結(jié)算2263元，總的收入為3100元。如果實際的醫(yī)療支出低于3100元，差額就是醫(yī)院的盈余，如果高于3100元，虧損要由醫(yī)院自行承擔。除非符合例外情況，才可以不適用單病種付費，例如：1參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)至其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院進行闌尾切除術(shù)治療的；2參保人員在患急性闌尾炎的同時，伴有國家法定的傳染性疾病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺氣腫、內(nèi)分泌疾病、腎透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后；3闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的……

常見的規(guī)避手段

單病種付費作為醫(yī)保支付機制改革的重要內(nèi)容之一，其推行的目的除了緩解以藥補醫(yī)和過度醫(yī)療所帶給醫(yī)保的支付壓力，還試圖通過規(guī)范診療行為，重建醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的激勵機制，最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平、經(jīng)濟和高效。

然而，在當下醫(yī)院靠賣藥加成賺錢和醫(yī)生靠開處方提成賺錢的行為模式下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為了避免執(zhí)行單病種付費給自己帶來的經(jīng)濟損失，往往利用自身專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，借助醫(yī)學診療的經(jīng)驗性和綜合性，通過一系列正式或非正式的醫(yī)療行為，傾向性誘導患者意志，實現(xiàn)最終不執(zhí)行單病種付費而按實際醫(yī)療項目結(jié)算的目的。

規(guī)避單病種付費的常見手段有：調(diào)整診斷名稱、積極誘導患者拒絕手術(shù)、以各種理由保守治療、消極診治放任并發(fā)癥發(fā)生、以無床為由拒絕收治、虛擬病情轉(zhuǎn)診、聯(lián)絡(luò)患者合謀擴大合并癥等。

例如，《北京市基本醫(yī)療保險甲狀腺腫手術(shù)治療單病種付費管理辦法》規(guī)定，參保人員因患甲狀腺腫在定點醫(yī)療機構(gòu)住院實施手術(shù)治療的，病種費用支付額為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)4791元，其中醫(yī)療保險基金支付3497元，參保人員自付1294元；二級（含以下）定點醫(yī)療機構(gòu)4408元，其中醫(yī)療保險基金支付3350元，參保人員自付1058元。辦法同時規(guī)定“胸骨后甲狀腺腫不列入單病種管理范圍”。于是，參保人員的診斷被悄悄地修改為“胸骨后甲狀腺腫”，這樣就可以名正言順地不執(zhí)行單病種付費了。

倘若僅僅通過調(diào)整診斷名稱就能規(guī)避單病種付費，那么，除了增加醫(yī)保負擔外，并不傷害患者利益，倒也算是妙招。只是，多數(shù)時候，規(guī)避的過程沒有這么簡單。

引發(fā)醫(yī)療損害糾紛

某參保的青年婦女患急性闌尾炎，癥狀典型，需要住院手術(shù)治療。然而，當病房的醫(yī)生面對3100元包干醫(yī)療費的手術(shù)治療方案和常規(guī)10，000元的抗菌藥輸液的保守治療方案時，不覺遲疑了，的確，利益差額的巨大誘惑很難不成為一個考量因素，能不能不做這個手術(shù)？是不是確診還有哪里不太充分？于是乎，誘導患者拒絕手術(shù)、嘗試保守治療控制感染擴散、借口CT報告不十分支持診斷、尋求婦產(chǎn)科不排除盆腔炎的會診、住院費花得差不多時勸導患者要求出院等種種違反診療規(guī)范的醫(yī)療行為，就在利益誘惑的驅(qū)動下，披著職務(wù)掩護的安全外衣，由早已市場化的醫(yī)生們帶著些許僥幸和不安付諸實施了。

這是一件發(fā)生在北京的真實案例，雖然最終醫(yī)生們成功實現(xiàn)了不按單病種付費（患者在勸說下自行要求出院并以9980元高額住院費順利結(jié)算），但是，出乎精明醫(yī)生們預料的是，該患者出院后隨即就診其他醫(yī)院，接診醫(yī)院以闌尾周圍膿腫病情危重緊急收入院，夜班開腹手術(shù)引流膿腔，發(fā)現(xiàn)闌尾早已穿孔，腹腔盆腔膿液達數(shù)百毫升，患者險些發(fā)生感染性休克乃至死亡，半年后進行二次手術(shù)才得以切除闌尾?；颊咦罱K以自己經(jīng)歷兩次手術(shù)，誤工時間將近100天，醫(yī)療費損失數(shù)萬元，并遺留輸卵管膿腫致終生不孕的損害后果，將成功規(guī)避付費方式并致使自己蒙難的醫(yī)院告上了法庭。

2010年7月實施的《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！笨梢?，如果醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避單病種付費而違反診療規(guī)范，實施錯誤的治療方案，造成患者損害的，應依法承擔醫(yī)療侵權(quán)法律責任。

建議完善配套措施

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為一項艱巨復雜的系統(tǒng)工程，縱然制度建設(shè)比道德宣傳更可靠，但是，世界上從來沒有盡善盡美或一勞永逸的制度安排，任何改革措施都意味著利益的重新分配，醫(yī)保付費機制改革也不例外。

醫(yī)保付費機制改革的總方針雖然已經(jīng)確定，但具體實行仍需要一系列的配套措施，類似單病種付費這樣的制度本身雖然很好，但不適宜長期孤立地實行，因為，只要臨床路徑管理模式?jīng)]有全面實施，按病種付費沒有廣泛開展，醫(yī)療行為的審查和約束機制沒有建立，利益驅(qū)動性的規(guī)避付費的醫(yī)療行為就不會停止，其所導致的醫(yī)療損害糾紛也將繼續(xù)上演并層出不窮，這不僅損害人民群眾的生命健康利益，惡化原本緊張的醫(yī)患關(guān)系，還將消耗我國寶貴的司法資源，值得監(jiān)管部門高度關(guān)注。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：姚嵐

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