革除“以藥補(bǔ)醫(yī)” 最終還是“政府補(bǔ)醫(yī)”

醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”積弊叢生，久遭詬病，非改不可。今年1月初衛(wèi)生部部長陳竺表示，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務(wù)人員的行為，“十二五”期間必須理順補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”的罪魁禍?zhǔn)?

醫(yī)院從藥品生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥公司購進(jìn)藥品，直到將藥品轉(zhuǎn)賣給患者，醫(yī)院所花成本僅為采購人員的工資福利支出、藥品運輸費用和保管費用。醫(yī)院藥品零售價適當(dāng)高于采購價（即存在差價率）是合理的，但是以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，就屬于不合理的暴利。

我們都知道目前醫(yī)院銷售藥品有15%的加成，其雛形早在1954年就由政府制定實施。1954年10月15日《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費問題的原則意見》提出“兩個分開”原則，即貴重藥品和普通藥品分開計價，藥品收入和醫(yī)療收入分開核算。貴重藥品加成率不得超過10%～15%，普通藥品加成率可以適當(dāng)提高。由于當(dāng)時政府包干醫(yī)院職工工資，規(guī)定醫(yī)院結(jié)余必須上繳國庫，盡管銷售藥品有加成收入，但是醫(yī)院職工沒有買賣藥品趨利的動機(jī)。

藥品出廠價和處方價相差幾十倍乃至幾百倍，就是所謂虛高定價，中間如此巨大的利潤誰拿走了？

在1980年以前，政府對公立醫(yī)院實行“差額補(bǔ)助，結(jié)余上繳”的政策，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職工根本沒有買賣藥品趨利的動機(jī)。1980年，政府對公立醫(yī)院實行“差額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的政策，開展醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。許多干部職工想不通，顧慮重重，怕影響醫(yī)療質(zhì)量，怕增加患者負(fù)擔(dān)。

那時候我?guī)椭l(wèi)生廳做醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，開宗名義第一條就是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)決不下科室，就是說績效評價指標(biāo)里沒有經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，以免醫(yī)院職工的趨利動機(jī)扭曲，增加患者負(fù)擔(dān)。我支持學(xué)友穆瑞把醫(yī)院經(jīng)濟(jì)制度定名為技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，口號是“花錢省、治好病”，典型就是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李廣華教授開創(chuàng)的“標(biāo)準(zhǔn)病種有效出院醫(yī)療費”。到了1988年，衛(wèi)生部推進(jìn)醫(yī)院承包責(zé)任制。“承包承包，一包就靈。”靈就靈在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)下科室，調(diào)動了干部職工增加收入、增加患者負(fù)擔(dān)的趨利動機(jī)。這時候，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制開始形成。原衛(wèi)生部部長高強(qiáng)說得好，公立醫(yī)院是趨利動機(jī)強(qiáng)化，公益性淡化了。所以，我認(rèn)為，藥品加成不是罪魁禍?zhǔn)祝剖页邪歪t(yī)師出現(xiàn)誘導(dǎo)消費的動機(jī)，才是“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的罪魁禍?zhǔn)住?

“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”仍為“患者買醫(yī)”

我們說，公立醫(yī)院應(yīng)該是公益性的，這是我國醫(yī)改對公立醫(yī)院改革的期望值，不是公立醫(yī)院的現(xiàn)實值。現(xiàn)實的公立醫(yī)院，趨利動機(jī)仍然十分強(qiáng)大，公益性仍然黯淡無光。所以，又出現(xiàn)藥價虛高的新問題。藥價虛高是現(xiàn)象，其本質(zhì)仍然是醫(yī)院趨利動機(jī)在作怪。

建議大家去濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院看看現(xiàn)在的武廣華是如何走當(dāng)年哈醫(yī)大李廣華之路，他們通過臨床路徑計算單純性疾病的成本，然后按此確定病種付費或預(yù)付費用額度。這是走出醫(yī)療藥價虛高定價怪圈的康莊大道。

除了按病種付費或預(yù)付費機(jī)制，我認(rèn)為醫(yī)改還可以在改革績效工資支付方法上下功夫，這可以抑制藥價虛高現(xiàn)象。績效工資不由醫(yī)院收入支付，由財政支付，條件是醫(yī)院接受財政統(tǒng)一核算，基本藥物零差率，公立醫(yī)院在1980年以前就是這樣做的。這樣，可以使醫(yī)院及其職工對超收不感興趣，對績效工資感興趣，即所謂的陽光理財。其次，進(jìn)行治理結(jié)構(gòu)改造，實行醫(yī)院管理理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。

共識已經(jīng)達(dá)成，接下來的問題是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”之后怎么辦。北京、廣東等地的公立醫(yī)院改革試點，均著眼于降低直至取消醫(yī)院的藥品加價，同時提高醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)以彌補(bǔ)醫(yī)院的損失，即以“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”替代“以藥補(bǔ)醫(yī)”。這樣做的好處當(dāng)然是有的，比如可以更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，提高其工作積極性。從道理上講，醫(yī)師的勞動價值確實應(yīng)該體現(xiàn)在“醫(yī)”上，而不是“藥”上。

但是，若改革只是停留在“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”代替“以藥補(bǔ)醫(yī)”上，則意味著僅僅是醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)大調(diào)整；對于患者而言，是把更多的錢花在醫(yī)療服務(wù)上，還是把更多的錢花在藥品上？兩者其實并無太大區(qū)別。而且讓人擔(dān)憂的是，目前公立醫(yī)院仍有著強(qiáng)烈的逐利沖動，醫(yī)療服務(wù)的價格提高了，藥品價格真能下降嗎?如果藥品價格沒降下來，或者降得很少，醫(yī)療價格卻提上去了，并且提了很多，醫(yī)院既“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”又“以藥補(bǔ)醫(yī)”，顯然會進(jìn)一步加重患者的負(fù)擔(dān)，人們更加看不起病。

實際上，“以藥補(bǔ)醫(yī)”也好，“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”也罷，其實質(zhì)都是要求醫(yī)院自己賺錢維持自身運轉(zhuǎn)，只是賺錢的渠道、方式不同而已，但不管渠道、方式怎樣變，醫(yī)院賺錢的對象肯定是廣大患者，即兩種方式都是“患者買醫(yī)”。

總之，醫(yī)療改革的大方向，應(yīng)該是抑制公立醫(yī)院的逐利沖動，讓其回歸公益屬性，以此切實減輕患者負(fù)擔(dān)。要達(dá)此目的，除了加大政府供方投入，其他途徑難有大作為。醫(yī)療是公益性服務(wù)之一，享受基本醫(yī)療服務(wù)是公民的正當(dāng)權(quán)利，因此，醫(yī)院運營成本的主要部分（70%以上）不應(yīng)由患者承擔(dān)。革除“以藥補(bǔ)醫(yī)”也好，轉(zhuǎn)軌“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”也罷，還有賴于政府切實負(fù)起公益性責(zé)任，加大政府醫(yī)療投入和補(bǔ)償，實行“政府補(bǔ)醫(yī)”，改革支付方式，用預(yù)付制取代后付制，切實轉(zhuǎn)變醫(yī)師的趨利動機(jī)，患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)才有望減輕，藥價虛高現(xiàn)象才能消失。

現(xiàn)實的公立醫(yī)院，趨利動機(jī)仍然十分強(qiáng)大，公益性仍然黯淡無光。建議大家去濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院看看現(xiàn)在的武廣華是如何走當(dāng)年哈醫(yī)大李廣華之路，他們通過臨床路徑計算單純性疾病的成本，然后按此確定病種付費或預(yù)付費用額度。這是走出醫(yī)療藥價虛高定價怪圈的康莊大道。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：杜樂勛

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