醫(yī)改新法：以“藥改”推動(dòng)“醫(yī)改”

“以藥改推動(dòng)醫(yī)改”，是這次醫(yī)改在路徑上的一個(gè)創(chuàng)新。

2009年，新醫(yī)改方案提出了“建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，但是，面對(duì)醫(yī)改這樣一個(gè)龐大的工程，“老虎吃天，從何下手”？

從中國(guó)改革的經(jīng)驗(yàn)來看，選擇正確的切入點(diǎn)，是改革成功的重要經(jīng)驗(yàn)。農(nóng)村改革，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止家庭聯(lián)產(chǎn)承包這一項(xiàng)措施，但是確實(shí)是小崗村18個(gè)農(nóng)民分地的行為，帶動(dòng)了其他改革。80年代國(guó)有企業(yè)改革時(shí)，長(zhǎng)期面臨“市場(chǎng)”和“股份”的爭(zhēng)論，一方認(rèn)為先搞市場(chǎng)化，另一方認(rèn)為先改治理結(jié)構(gòu)，兩方目標(biāo)一致，但路徑迥異，這說明，確立正確的目標(biāo)是重要的，尋找實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的路徑是同樣重要的。而歷史多次證明，正確的改革路徑，只能從實(shí)踐中來，不能從書本上來。

在醫(yī)改中，這個(gè)切入點(diǎn)也是在基層實(shí)踐中找到的，那就是實(shí)行藥品零差率銷售，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。

不要小看這樣一個(gè)機(jī)制，基本藥物雖然只有三百多種，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量（金額）不到全國(guó)的20%，但是就是這樣一個(gè)“小制度”，帶動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制的全盤變革。這是怎么實(shí)現(xiàn)的呢？

改革初期，主要是把基本藥物制度看作一個(gè)藥品供應(yīng)保障制度，直接解決缺醫(yī)少藥問題，這是同世界大多數(shù)國(guó)家一樣的。然而，從2009到2010年，一些地方的實(shí)踐表明，如果不觸及醫(yī)藥行業(yè)流通秩序和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，基本藥物制度就落實(shí)不下去，這樣反過來，為了落實(shí)基本藥物制度，必須進(jìn)行醫(yī)藥行業(yè)流通秩序和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的改革，從而，使得基本藥物制度具備了四兩撥千斤的身份。

首先，過去實(shí)行的藥品集中招標(biāo)，并沒有很強(qiáng)的約束力，各省招標(biāo)的藥品目錄，并沒有嚴(yán)格限制品規(guī)和采購(gòu)數(shù)量，一種品規(guī)可以同時(shí)有許多廠商中標(biāo)，價(jià)格下壓的空間也很大，實(shí)際上的選擇權(quán)還在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手中，從而使得藥品回扣仍普遍存在，更重要的是，醫(yī)生的用藥行為同藥品費(fèi)用的關(guān)系并沒有切斷。在這種情況下，即使實(shí)行零差率銷售，無非是截掉了流通環(huán)節(jié)的一個(gè)尾巴，中間的水分并沒有擠出來。改革之后，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了關(guān)于建立基本藥物制度招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的文件，嚴(yán)格執(zhí)行量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一等新的措施，簡(jiǎn)單地說，就是各省份以全省的市場(chǎng)份額同藥商談判，這樣才體現(xiàn)了招標(biāo)采購(gòu)的實(shí)質(zhì)，通過省級(jí)統(tǒng)一配送，取消了中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了價(jià)格的下降。

其次，一旦實(shí)施基本藥物零差率銷售，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了最主要的收入來源，就必然有動(dòng)力進(jìn)行新的改革。零差率切斷了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條,這推動(dòng)了各級(jí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入大量增加,為新機(jī)制建設(shè)創(chuàng)造了財(cái)力支持；隨著政府財(cái)力投入的增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的目標(biāo)從過去的追逐藥品收入，轉(zhuǎn)變?yōu)樽分鹫x予的維護(hù)公眾健康的職責(zé)，也正是由于扭轉(zhuǎn)了“以藥補(bǔ)醫(yī)”這個(gè)舊的激勵(lì)，才能有條件建立以提供公共衛(wèi)生服務(wù)和公益性為導(dǎo)向的新機(jī)制。

一言蔽之，就是說，通過基本藥物制度“倒逼”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)的改革，這是我國(guó)在實(shí)踐中形成的改革路徑，也是我國(guó)實(shí)施基本藥物制度不同于其他國(guó)家的地方。當(dāng)然，賦予基本藥物制度“小馬拉大車”的職能，一定程度上增加了實(shí)施基本藥物制度的難度。比如，為了確?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”的利益鏈徹底切斷，國(guó)家嚴(yán)格規(guī)定各地不得任意增加基本藥物種類，這確實(shí)對(duì)一些患者帶來了不方便。但是改革要看主流。誠(chéng)然，有許多種辦法來推動(dòng)改革，但是多少年來，我們已經(jīng)試了多少種辦法，不是始終沒有扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制嗎？那么，為什么基本藥物制度是當(dāng)前最能夠抓住的切入點(diǎn)呢？因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)是當(dāng)前醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制扭曲的最大表現(xiàn)，特別是最近兩三年來，醫(yī)保的覆蓋進(jìn)一步刺激了藥品費(fèi)用的增加，只要不實(shí)行零差率銷售，只要還留著一個(gè)藥品加成的口子，醫(yī)院就有各種辦法推高藥品成本，這也是多年來許多改革都起不到作用的原因。零差率徹底切斷了醫(yī)院加價(jià)的渠道（更徹底的辦法是基本藥品免費(fèi)提供）。而一旦實(shí)行了零差率，醫(yī)院收支不平衡的問題就凸現(xiàn)了出來，財(cái)政投入和醫(yī)保支付制度改革就不得不跟上，這是一種合理的漸進(jìn)改革策略，以基本藥物制度零差率銷售作為切入點(diǎn)，就能夠把醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政投入、醫(yī)藥行業(yè)整合等一系列改革撬動(dòng)起來。因此，在目前的條件下，通過基本藥物制度推動(dòng)改革，不僅是最好的切入點(diǎn)，也是唯一的切入點(diǎn)。

來源：財(cái)經(jīng)國(guó)家新聞網(wǎng)

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