縣級(jí)醫(yī)院獨(dú)大：取消以藥補(bǔ)醫(yī)路徑待解

縣級(jí)公立醫(yī)院的改革是“十二五”醫(yī)改的重點(diǎn)，既要增強(qiáng)服務(wù)能力實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”，又要探索取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的改革新路徑。

“藥品不加成，其它費(fèi)用提高，這與加成時(shí)無(wú)區(qū)別，無(wú)實(shí)際意義?！币晃粊?lái)自三峽庫(kù)區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)認(rèn)為，僅僅取消醫(yī)院的藥品加成，無(wú)法杜絕藥品推銷的現(xiàn)象，現(xiàn)有的問(wèn)題仍將繼續(xù)存在。

一院獨(dú)大

香港艾力彼研究中心作為第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)250家縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合實(shí)力進(jìn)行了評(píng)估。在百?gòu)?qiáng)名單中，東部的醫(yī)院囊括了前20強(qiáng)，優(yōu)勢(shì)明顯;中部上榜醫(yī)院有所增加，但大多排在60名以后;西部醫(yī)院處于明顯弱勢(shì)，但少有的上榜醫(yī)院則上升速度明顯。

四川簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院是西部地區(qū)提升明顯的縣級(jí)醫(yī)院?！暗胤缴辖?jīng)濟(jì)資源不足，醫(yī)院主要做了三個(gè)轉(zhuǎn)變，”醫(yī)院院長(zhǎng)陳云說(shuō)，“治療由以藥為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐约夹g(shù)為主，行醫(yī)由以經(jīng)驗(yàn)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥陀^證據(jù)為主，手術(shù)由以有創(chuàng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)創(chuàng)為主?！?

此番考評(píng)，顯示出了東中西三個(gè)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院仍存在著巨大的差距。而事實(shí)上，地域跨度大也決定了縣級(jí)醫(yī)院與城市大醫(yī)院有著明顯不同的特點(diǎn)。

城市大醫(yī)院盡管數(shù)量少，但大多集中在少數(shù)幾個(gè)城市，彼此之間尚能夠進(jìn)行溝通和競(jìng)爭(zhēng)。而縣級(jí)醫(yī)院盡管數(shù)量眾多，但大都分散在不同的縣域之內(nèi)。

醫(yī)改“十二五”規(guī)劃也明確要求，“每個(gè)縣重點(diǎn)辦好1至2所縣級(jí)醫(yī)院”。也就是說(shuō)，縣級(jí)醫(yī)院在各自的區(qū)域內(nèi)都是龍頭老大，缺少外來(lái)競(jìng)爭(zhēng)的壓力。這樣，醫(yī)院缺少危機(jī)意識(shí)，很難在管理取得突破。

“浙江地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)院發(fā)展的資金實(shí)際不存在問(wèn)題，所以多年來(lái)醫(yī)院的發(fā)展一直比較平穩(wěn)，”浙江瑞安醫(yī)院的院長(zhǎng)張力說(shuō)，“但我們醫(yī)院面臨的最大的問(wèn)題就是創(chuàng)新性少，缺少新的管理思想?！?

對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展來(lái)講，需要增強(qiáng)外部競(jìng)爭(zhēng)的壓力來(lái)敦促其改善內(nèi)部管理。艾力彼研究中心主任王興琳表示，考評(píng)的關(guān)鍵價(jià)值在于樹(shù)立縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的標(biāo)桿，幫助縣級(jí)醫(yī)院找到差距。

“縣級(jí)醫(yī)院的改革，最需要的是要實(shí)現(xiàn)‘自助’，每省均能以地區(qū)為單位，建立當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)或數(shù)個(gè)標(biāo)桿縣醫(yī)院，可以帶動(dòng)縣醫(yī)院的發(fā)展，最終讓其實(shí)現(xiàn)自我造血的能力?！蓖跖d琳如是說(shuō)。

爭(zhēng)議取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”

按照國(guó)家醫(yī)改“十二五”規(guī)劃的要求，“十二五”期間要把縣級(jí)公立醫(yī)院改革放在突出位置，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、采購(gòu)機(jī)制、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革。

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”是“十二五”醫(yī)改的重點(diǎn)，而且對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)改革任務(wù)更為急迫。按照衛(wèi)生部的要求，2012年，300個(gè)試點(diǎn)縣要先行推開(kāi)，而到2013年則力爭(zhēng)在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行。

對(duì)公立醫(yī)院而言，取消以藥補(bǔ)醫(yī)之后，醫(yī)院新的籌資體系如何建立。

一位來(lái)自浙江溫州的縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)談到取消以藥補(bǔ)醫(yī)后的計(jì)劃，醫(yī)院主要依靠三個(gè)方面的補(bǔ)償渠道:醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整，補(bǔ)償比例占78%;而依靠政府補(bǔ)貼和自身改善管理，則占22%。

“調(diào)價(jià)作為主要部分包括三個(gè)方面，檢查費(fèi)，尤其是門(mén)診掛號(hào)費(fèi)，技術(shù)方面是診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，再有就是服務(wù)方面提高護(hù)理費(fèi)?！鼻笆鰷刂莸尼t(yī)院院長(zhǎng)如是說(shuō)。

這種通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來(lái)應(yīng)對(duì)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院籌集機(jī)制，也是當(dāng)前比較流行的思路。而應(yīng)者眾多，也是因?yàn)槠淇瓷先ツ軌蝮w現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但對(duì)這種思路也存在著爭(zhēng)議。

“醫(yī)療應(yīng)尊重市場(chǎng)規(guī)律，藥品加不加成不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是如何監(jiān)管;否則，即便藥品不加成，其它費(fèi)用提高，這與加成時(shí)無(wú)區(qū)別，”前述三峽庫(kù)區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)，“藥品的推銷活動(dòng)也不會(huì)因此而終止，問(wèn)題仍然會(huì)繼續(xù)存在。”

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)則并不完全認(rèn)同上述觀點(diǎn)。莊一強(qiáng)認(rèn)為，取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，實(shí)際上是減少了整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療成本。

針對(duì)如何解決藥品加成的問(wèn)題，再次有醫(yī)院院長(zhǎng)提出允許醫(yī)院進(jìn)行二次議價(jià)的問(wèn)題。安徽省桐城市人民醫(yī)院院長(zhǎng)汪革新認(rèn)為二次議價(jià)存在一定的利處。

“二次議價(jià)可解決腐敗問(wèn)題。”汪革新如是說(shuō)。

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