遏制過度醫(yī)療需要改革醫(yī)保付費方式

“藥販子”勾結藥店套現(xiàn)、醫(yī)務人員重復檢查甚至偽造病歷……近年來，各種套取醫(yī)?；鸬氖址▽映霾桓F，作為“救命錢”的醫(yī)?；鸩粩嘣獾叫Q食。

“為什么藥店、醫(yī)療機構非常配合套取醫(yī)?；?因為不論是藥店，還是醫(yī)療機構，都能從中獲取利益，而且數(shù)額不小?！币患宜帢I(yè)公司的銷售人員告訴記者。

北京大學政府管理學院教授顧昕認為，在藥店刷醫(yī)?？ㄙ徫锟梢哉f是套取醫(yī)?；?，但是，一些醫(yī)療機構的行為，嚴格意義上來說，屬于過度醫(yī)療。

稽核人員

過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍

醫(yī)療機構過度醫(yī)療與醫(yī)?；鹆魇еg，是怎樣的利益場?

山西省一名醫(yī)?；巳藛T向《法制日報》記者提供的材料，印證了顧昕的說法——發(fā)生在醫(yī)療機構的醫(yī)保騙錢案例中，多為亂用藥或者過度用藥。用這名醫(yī)保稽核人員的話來說，“有些醫(yī)院對某種藥的使用已經(jīng)到了‘極致’”。

據(jù)這名醫(yī)?；巳藛T介紹，促使這種不合理用藥現(xiàn)象產生的原因，有醫(yī)生個人行為，也有科室操作行為，還包括醫(yī)院、藥商誘導行為。而且，這種現(xiàn)象可以分為三大種類。

第一種是無明確指征用藥或選藥不當。山西某三甲醫(yī)院的骨科在無菌手術前后廣泛、大量、超限使用抗生素現(xiàn)象普遍存在。另外，放化療無明顯肝損害、骨髓損害和消化道反應，使用大量的保肝藥、促干細胞生成藥物、鎮(zhèn)吐藥等等也是比比皆是。另外，不分時間、不分對象，超范圍、超劑量、超時間、超療程地重復使用一些中成藥的現(xiàn)象，也大量存在。

“不合理用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，而這種現(xiàn)象在多家定點醫(yī)院都或多或少地存在?！被巳藛T向記者表示。

第二種是過度化驗?；巳藛T在對某中醫(yī)院核查中發(fā)現(xiàn)，某患者的上傳信息中“一般細菌培養(yǎng)及鑒定”的項目數(shù)據(jù)高達17次，超出實際報告結果5次；而“常規(guī)藥敏定性試驗”的5條信息在病歷中也查無結果，即無此項報告單，僅此兩項該醫(yī)院就虛套基金800元。

第三種是掛床住院?！斑@種情況在各醫(yī)院普遍存在。”醫(yī)?；巳藛T解釋說，“掛床住院”是指出現(xiàn)了“五不符”現(xiàn)象，即卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與費不相符?！耙淮?，我們在對某三甲醫(yī)院進行晚間巡檢時，發(fā)現(xiàn)一名住院參?；颊卟辉诖参?。經(jīng)查詢了解到，這個人實際在北京就醫(yī)，住院開藥的費用卻發(fā)生在太原。這種惡意套保的現(xiàn)象大多發(fā)生在本院職工及其親友之類的‘特殊人群’中?！?

醫(yī)保專家

亟待改變支付方式

一直以來，對于藥店、醫(yī)療機構配合套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，不少業(yè)內人士呼吁加大監(jiān)管力度。在顧昕看來，加強監(jiān)管必不可少，但不能陷入一味強調加強監(jiān)管的誤區(qū)。

“過度醫(yī)療如何評判?即便是專業(yè)人士，也難以作出評價?！鳖欔空f，在實踐中，除非是個別極其離譜的行為，很少有醫(yī)療機構或醫(yī)生承認自己有過度醫(yī)療的行為。很多有關過度醫(yī)療的檢查，也都不了了之。

“解決濫用醫(yī)?；?，遏制過度醫(yī)療，還是要依靠醫(yī)療保障體系的完善。”顧昕說，所謂醫(yī)療保障體系，就是將老百姓看病治病的錢匯集起來，由醫(yī)保機構代表老百姓，以集團購買的方式向醫(yī)療機構購買醫(yī)藥服務，簡稱“團購”。說白了，醫(yī)保機構就是參保人老百姓的經(jīng)紀人，代表老百姓同醫(yī)療機構討價還價，促使后者提供性價比高的醫(yī)藥服務。

顧昕認為，醫(yī)保機構“團購”醫(yī)療服務，關鍵是改革醫(yī)保付費方式。

“醫(yī)療機構過度醫(yī)療現(xiàn)象的盛行，根本的原因在于現(xiàn)行的醫(yī)保付費方式?！鳖欔空f，目前的付費方式是按項目付費，俗稱數(shù)賬單。如果醫(yī)保機構在向醫(yī)療機構付賬時，采用數(shù)賬單的埋單方式，那就同單個群眾沒有什么差別了，也根本起不到團購的作用。“其中的道理很簡單，既然是以數(shù)賬單的方式埋單，那我保不齊會想法子把賬單弄長一些，在合理選擇的范圍盡量挑選貴的項目放進去。因此，對于醫(yī)療機構來說，按項目付費所創(chuàng)造的激勵機制，很容易使得過度醫(yī)療出現(xiàn)的概率增大，要么增多醫(yī)療服務項目或藥品，要么挑選價格昂貴的醫(yī)療服務項目和藥品，這是一個全球性的現(xiàn)象”。

據(jù)介紹，就醫(yī)保付費方式改革，國家新醫(yī)改方案中寫道:“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制?！?

“其實，新醫(yī)改方案中提到的付費方式原理非常簡單，并且相當一致，即醫(yī)保機構針對特定的參保者向醫(yī)療機構打包付費，只不過人群劃分以及打包的標準各異而已。按人頭付費是根據(jù)醫(yī)療機構在一定時期內吸引了多少參保者來定點，確立一筆支付款項；按病種付費是依照病種確定一個固定的支付金額；總額預付制是在一定時期內向某一醫(yī)療機構提供的所有醫(yī)藥服務確定一筆固定的款項?！鳖欔空f。

顧昕認為，醫(yī)?！按虬顿M”，就是結余歸己，超額自理。既然如此，醫(yī)療機構也就喪失了過度醫(yī)療的動力。在打包付費的情況下，醫(yī)療機構越過度醫(yī)療，其損失的收入越多。只要實行了打包付費，不用去檢查，過度醫(yī)療的現(xiàn)象自然就會逐漸消失。

來源：搜狐

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