商務(wù)部欲闖入新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

3月中，該部向國務(wù)院呈交了一份調(diào)研報告，指向“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療制度痼疾，請纓參與改革，并闡述了其參與醫(yī)改的計劃與實施路徑。

報告調(diào)研了北京、上海等地零售藥店情況，建議以北京、上海等地作為試點，關(guān)閉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房，允許患者憑處方到社會連鎖藥店自行購藥。

事實上，早在2007年，中共十七大報告已明確提出，醫(yī)改方向要實現(xiàn)四個分開，即“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。其中醫(yī)藥分開被看作切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的重要切入點。然而，新一輪醫(yī)改啟動至今已有三年，醫(yī)藥分開的推進(jìn)始終阻力重重。

一些城市嘗試在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部將行醫(yī)和賣藥分開。如南京通過藥房“托管”的形式實現(xiàn)醫(yī)藥分家，試圖以此遏制醫(yī)生為收取藥品回扣開大處方的行為；蕪湖作為首批醫(yī)藥分開的試點，一度將市屬八家公立醫(yī)院的藥劑科劃歸新成立的“藥品管理中心”，將醫(yī)與藥分別核算管理。

業(yè)界專家指出，上述模式并不治本。要杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，須將醫(yī)院藥房徹底剝離，實施“醫(yī)藥分業(yè)”，即推動二者徹底分化為兩個不同的行業(yè)，讓醫(yī)生無法通過開方獲取藥商的回扣。

零售藥店從中看到了巨大的市場。2010年起接管藥品流通行業(yè)管理工作的商務(wù)部，也由此成為力主推動醫(yī)藥分業(yè)的主力軍。

北京醫(yī)保全新大藥房總經(jīng)理李慶福告訴財新記者：“藥店是目前醫(yī)療體系中非常邊緣的一個環(huán)節(jié)。商務(wù)部作為藥店流通行業(yè)的主管部門，一直都在尋找機會，讓醫(yī)藥商業(yè)終端做大做強?！?

商務(wù)部出招

此次遞交報告并非商務(wù)部首次動議醫(yī)藥分業(yè)。

據(jù)一位曾參與起草商務(wù)部《藥品流通行業(yè)“十二五”規(guī)劃》的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會人士透露，早在2011年上述規(guī)劃的征求意見稿中，商務(wù)部已提出醫(yī)藥分業(yè)，表示要在公立醫(yī)院改革和鼓勵社會力量辦醫(yī)療機構(gòu)的新形勢下，借鑒國際經(jīng)驗，探索醫(yī)藥分業(yè)。具體措施是推動醫(yī)療機構(gòu)門診藥房社會化，而新建基層醫(yī)療機構(gòu)則不再設(shè)置藥房。

征求意見稿提出，醫(yī)療機構(gòu)要“允許患者憑處方到藥店購藥”，醫(yī)保主管部門要加快賦予符合條件的零售藥店醫(yī)保定點資格。所有符合GSP（藥品經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范的縮寫——編者注）標(biāo)準(zhǔn)的藥店自動獲得處方藥銷售資格和醫(yī)保定點資格。

然而，在相關(guān)部委對規(guī)劃進(jìn)行討論會簽時，上述內(nèi)容未能在部委間達(dá)成共識，最終被刪除。前述人士告訴財新記者，主要的阻力來自衛(wèi)生部門。

衛(wèi)生部部長陳竺曾數(shù)次在公開場合提及，所謂醫(yī)藥分開，是指醫(yī)藥購銷的利益和醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的行為分開，而非“把藥房搬到醫(yī)院外面去”。

商務(wù)部最終于2011年5月5日發(fā)布的《藥品流通行業(yè)“十二五”規(guī)劃》含蓄寫道，在已實施基本藥物制度、取消以藥補醫(yī)的基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥模式。

但推動藥房社會化并非沒有機會。一位接近商務(wù)部的人士透露，大約在今年1月中旬，國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)研究2012年醫(yī)改方案時，曾問詢商務(wù)部副部長姜增偉：“取消以藥補醫(yī)、實行藥品零差率的基層改革即將在全國300個試點縣推行，這是否將有損藥品流通行業(yè)發(fā)展？”商務(wù)部隨即召集專家研討。

中國藥學(xué)會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖是最初參與研討的專家之一?！霸谟懻摰倪^程中，我們認(rèn)為，基層醫(yī)療機構(gòu)沒有必要設(shè)置藥房。藥品已經(jīng)是零差率銷售，不能為醫(yī)療機構(gòu)帶來利潤，反而成了醫(yī)療機構(gòu)的包袱，不如直接讓社會藥店銷售，還可以節(jié)約資源。”宋瑞霖說：“另一方面，藥品零差率僅僅切斷了醫(yī)院和藥廠之間的聯(lián)系，并沒有切斷醫(yī)生和藥商之間的關(guān)系，醫(yī)生個人的‘回扣收入’仍然存在。我們建議讓醫(yī)藥徹底地分開，也就是分業(yè)?！?

基于上述判斷，商務(wù)部有關(guān)人士春節(jié)前向國務(wù)院方面遞交了一份建議，明確提出應(yīng)推動醫(yī)藥分業(yè)。國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)很快便批示對醫(yī)藥分業(yè)進(jìn)行研究分析，并統(tǒng)籌安排。這一指示同時下發(fā)給了國務(wù)院醫(yī)改辦、商務(wù)部以及衛(wèi)生部等相關(guān)部委。各部委此后相繼展開相關(guān)調(diào)研。

2月7日下午，國務(wù)院醫(yī)改辦再次召開會議，由醫(yī)改辦副主任劉振秋主持，討論醫(yī)藥分業(yè)調(diào)研步驟。參會者除了中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長王錦霞等藥品流通領(lǐng)域?qū)＜彝?，國大藥房、老百姓大藥房等藥品流通企業(yè)高層也參與了會議。

一位與會人士告訴財新記者：“有了國務(wù)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的批示，醫(yī)藥分業(yè)可能真的要撕開改革的口子了。”

如何重切蛋糕

北京與上海是醫(yī)藥分業(yè)的調(diào)研重點地區(qū)。在調(diào)研展開前，商務(wù)部調(diào)研組專家通過探討確定了三個原則。

首先，醫(yī)藥分業(yè)伊始不能在全國范圍推廣。盡管全國藥店的數(shù)量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但各地藥店的藥品質(zhì)量、監(jiān)督體制以及藥事服務(wù)能力，水平不一，所以優(yōu)先考察人才素質(zhì)較高、管理較完善的地區(qū)。

其次，最初僅剝離基層醫(yī)療機構(gòu)的門診藥房。三甲醫(yī)院的藥事服務(wù)能力很強，目前藥店很難比肩。以協(xié)和醫(yī)院為例，每天處方量逾2萬張，沒有藥店能夠承接。因此，調(diào)研以探討在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點醫(yī)藥分業(yè)為主，同時也調(diào)研探討二級醫(yī)院剝離門診藥房的可行性。

最后，單體藥店很難具備承接醫(yī)療機構(gòu)藥房的能力，考察對象將以大型零售連鎖藥店為主。

根據(jù)上述原則，金象大藥房、國大藥房、醫(yī)保全新大藥房等京滬兩地大型藥店被確定為主要考察對象。“從調(diào)研結(jié)果看，這些藥店的藥品供應(yīng)能力、藥事服務(wù)能力，承接社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥房都沒有問題?！眳⑴c調(diào)研的中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

據(jù)朱恒鵬介紹，上述藥店的網(wǎng)點遠(yuǎn)多于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，藥價多數(shù)低于醫(yī)院售價，服務(wù)態(tài)度明顯優(yōu)于醫(yī)院，其長達(dá)24小時的經(jīng)營時間也比社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)8小時工作制更見優(yōu)勢。一些大型連鎖藥店甚至還具備足夠的疫苗冷鏈全程管理能力。

有人一度擔(dān)心關(guān)閉社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥房后，社會藥店能否提供社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的常用藥。調(diào)研結(jié)果顯示，這一問題并不存在。所有大型連鎖藥店的母公司都是為醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)服務(wù)中心配送藥品的大型藥品批發(fā)配送公司，比如醫(yī)保全新大藥房，其母公司是北京醫(yī)藥股份有限公司（下稱北京醫(yī)股），北京70%的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用藥由其配送。若成為醫(yī)藥分業(yè)試點藥店，北京醫(yī)股同時配送自己的醫(yī)保全新大藥房社區(qū)用藥，在藥品配送供給上并無任何問題。

在藥師配備方面，這些大型連鎖藥店也有優(yōu)勢。據(jù)上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長曹偉榮介紹，上海已有執(zhí)業(yè)藥師3000余位，普通藥師9000余位，保證試點連鎖藥店全天有合格藥師為患者提供藥事服務(wù)，可以說“綽綽有余”。北京醫(yī)保全新大藥房總經(jīng)理李慶福也表示，醫(yī)保全新的執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師以及普通藥師已占到全部員工的70%以上。

但藥師力量不足恰是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的軟肋。在上海，部分社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)還盡可能配備藥師，但北京社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)幾乎全無藥師。藥師隊伍建設(shè)也因此被藥品流通行業(yè)視為藥房社會化突破口。

一位接近衛(wèi)生部的人士私下表示，這一調(diào)研結(jié)果將令衛(wèi)生部門尷尬。衛(wèi)生部門一直不同意醫(yī)藥分業(yè)的一個理由是，藥店的專業(yè)能力不如醫(yī)院。但調(diào)研結(jié)果讓衛(wèi)生部門再難采用前述理由。

“如此一來，在藥品零差率、醫(yī)療機構(gòu)理應(yīng)賣藥就虧損的情況下，衛(wèi)生部很難堅持阻攔醫(yī)藥分業(yè)，否則很容易令人懷疑零差率下利潤依舊，甚至懷疑衛(wèi)生部門在藥品購銷中有利可圖，不愿放棄?！鼻笆鋈耸空f。

孤掌難鳴

據(jù)業(yè)內(nèi)人士預(yù)估，如果北京的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)順利實施醫(yī)藥分業(yè)，大概將分出至少60億元的藥品銷售市場。不過，截至財新記者發(fā)稿時，商務(wù)部的報告尚未得到國務(wù)院反饋意見。

多位專家私下表示，在公立醫(yī)院改革緩滯、醫(yī)院壟斷地位尚未動搖的環(huán)境下，醫(yī)藥分業(yè)未必能破除以藥養(yǎng)醫(yī)，更遑論倒逼公立醫(yī)院改革。

一旦基層藥房社會化政策付諸實施，基層醫(yī)療機構(gòu)必然處境艱難。北京一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦言，按照北京市衛(wèi)生局現(xiàn)行政策，社區(qū)中心已經(jīng)實行藥品零差率及“收支兩條線”，目前社區(qū)衛(wèi)生人員年收入多在67000元至72000元之間，醫(yī)生仍在一定程度上依靠回扣增收。如果醫(yī)藥實行分業(yè)，將直接影響社區(qū)醫(yī)生的個人收入。

“跟大醫(yī)院相比，我們的回扣收入是非常少的。本身社區(qū)用的藥就比醫(yī)院招標(biāo)的藥品便宜很多，利潤空間很小，回扣收入的比例只有藥品價格的10%左右。”該主任說，而社區(qū)本身醫(yī)療服務(wù)能力不強，主要針對常見病和慢性病，醫(yī)療項目也較少，如果再把藥房剝離，政府對零差率藥品的補貼以及隱性收入一并消失，社區(qū)醫(yī)生的工作積極性將大受打擊。

醫(yī)療機構(gòu)的抵制已在預(yù)料之中。藥店高層同樣心存疑慮。

在調(diào)研過程中，連鎖藥店的代表們向調(diào)研官員及專家反映了醫(yī)藥分業(yè)的諸多必備條件，首要的一點即藥店的醫(yī)保定點資格。醫(yī)保定點資格在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及藥店之間的“分配不公”被認(rèn)為是近年來影響藥店藥品銷售的主要因素。在北京5000多家藥店中，醫(yī)保定點藥店只有100余家，而此100余家也被認(rèn)為只是“名義上”的——按照北京市社保部門規(guī)定，消費者通過醫(yī)保在社會藥店購藥，必須持有紙質(zhì)醫(yī)院處方，而多數(shù)醫(yī)院采用電子處方形式，即便要求醫(yī)院打印紙質(zhì)處方，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品還需加蓋醫(yī)院的外購章，才可在藥店購買。程序的繁瑣大大限制了藥店接到處方的機會。此外，在藥店購藥的醫(yī)保報銷比例也與醫(yī)療機構(gòu)有較大差距。北京社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例高達(dá)90%，二三級醫(yī)院報銷比例也有70%，而社會藥店的報銷比例只有60%，且不能即時刷卡支付，需要消費者自行墊付，再持發(fā)票去往醫(yī)保中心申請報銷。

種種約束使得社會藥店無法與公立醫(yī)療機構(gòu)的藥房競爭。要吸引患者憑處方購藥，需衛(wèi)生部、人保部等部門出面，實現(xiàn)藥店和醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)對接，實現(xiàn)電子處方外流，醫(yī)保刷卡即時結(jié)算。這顯然非商務(wù)部一個部委能夠推動。

與此同時，公立醫(yī)院的強勢也令藥店行業(yè)深感顧忌。對于大型醫(yī)藥批發(fā)配送公司，藥品零售業(yè)務(wù)并不是其主營業(yè)務(wù)，他們更多的收入來自對醫(yī)院藥品的配送。盡管政策明文規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對藥品批發(fā)公司的回款時間不得超過60天，但實際上，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的回款時間在6個-12個月。“如果醫(yī)藥真的分業(yè)，不能排除醫(yī)療機構(gòu)通過扣押門診外用藥回款來威脅我們的可能性，到時就不得不跟他們合作?！币凰幤放渌推髽I(yè)人士分析。

不少藥店高層人士對財新記者坦言，已經(jīng)做好與醫(yī)院合作的準(zhǔn)備，甚至需要與同行競爭以獲得合作的機會。所謂“合作”，指醫(yī)院與社會藥店以類似藥房托管的形式簽訂協(xié)議，或藥店直接開在醫(yī)院內(nèi)，向醫(yī)院支付房屋租金以及藥品銷售返利；或藥店開在醫(yī)院門口，由醫(yī)生指定患者到該藥店購藥，從中給醫(yī)院提成。

某藥企高層私下表示擔(dān)心，如果屆時醫(yī)療機構(gòu)對返利的“胃口”太大，不知如何招架。這顯然與醫(yī)藥分業(yè)的初衷大相徑庭。

“公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分業(yè)間實際上是‘不破不立’的關(guān)系。”一位相關(guān)部委研究室的醫(yī)改專家說，“關(guān)鍵還是要開放醫(yī)療服務(wù)市場，打破公立醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷，公立醫(yī)院才無法再要挾藥店?！?

對于醫(yī)藥分業(yè)到底有沒有必要，宋瑞霖的看法是，這牽涉到到底要不要把醫(yī)院的大門打開來改革的問題。醫(yī)藥分業(yè)不是簡單地為了把藥房搬出來，還要通過不同的機制、崗位，形成醫(yī)藥間相互的制約，通過臨床醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師之間相互監(jiān)督和平衡，來推進(jìn)合理用藥。“這才是醫(yī)藥分家的政策目標(biāo)”。

一位參與調(diào)研的專家對財新記者表示，此次商務(wù)部提出醫(yī)藥分業(yè)是“要讓醫(yī)生和醫(yī)藥代表不知道患者拿著處方去哪里買藥，才能切斷醫(yī)生和藥品間的經(jīng)濟聯(lián)系”。不過他認(rèn)為，在目前管辦尚未分開、公立醫(yī)院改革停滯的大環(huán)境下，通過行政手段強制醫(yī)藥分業(yè)，“恐怕未必能獲得理想的結(jié)果”。

來源：《新世紀(jì)》周刊

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