公立醫(yī)院改革：財(cái)政養(yǎng)醫(yī)VS強(qiáng)激勵(lì)

時(shí)下很流行的一種政策主張是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基建、設(shè)備和人員經(jīng)費(fèi)由財(cái)政負(fù)責(zé)，醫(yī)院的收入和開支各自獨(dú)立，全部納入政府預(yù)算管理，醫(yī)生按月領(lǐng)取財(cái)政統(tǒng)一支付的工資，這就是所謂的“收支兩條線”制度。

筆者就此探討一下，這種政策主張下的財(cái)政養(yǎng)醫(yī)將會(huì)出現(xiàn)什么結(jié)果，何種補(bǔ)償機(jī)制更適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生。

A.財(cái)政養(yǎng)醫(yī)為弱激勵(lì)制度

在討論財(cái)政支付醫(yī)生薪酬這一制度安排的優(yōu)劣之前，首先需要闡明強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制和弱激勵(lì)機(jī)制的含義。

所謂強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制指的是，一個(gè)人獲得的勞動(dòng)報(bào)酬和其工作努力程度（即勞動(dòng)付出的量和質(zhì)）高度正相關(guān)，即勞動(dòng)付出越高，個(gè)人所得報(bào)酬越大；勞動(dòng)付出越低，則其所得報(bào)酬越少。簡(jiǎn)言之，強(qiáng)激勵(lì)制度即所謂的“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的收入分配制度。所謂弱激勵(lì)制度，即勞動(dòng)報(bào)酬和勞動(dòng)付出相關(guān)性不大的制度。它基本上是這樣一種薪酬制度，只要行為人達(dá)到既定的工作要求，就能夠拿到一個(gè)基本固定的薪酬。在這個(gè)工作要求之上，多勞并不多得，少勞亦不少得。

直覺上，大家會(huì)認(rèn)為強(qiáng)激勵(lì)制度優(yōu)于弱激勵(lì)制度。但實(shí)際上，一些本來希望具有強(qiáng)激勵(lì)效應(yīng)的制度安排常常最終蛻變?yōu)閹缀鯖]有激勵(lì)效果的弱激勵(lì)制度。原因在于，要想使個(gè)人報(bào)酬符合“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的原則，首要條件是能夠大致準(zhǔn)確測(cè)度勞動(dòng)付出的質(zhì)和量，或者在勞動(dòng)績(jī)效和勞動(dòng)付出高度正相關(guān)的情況下，能夠大致準(zhǔn)確測(cè)度勞動(dòng)績(jī)效，并且對(duì)測(cè)度方法和測(cè)度結(jié)果，相關(guān)各方要能夠觀察、核實(shí)和形成共識(shí)。做到這一點(diǎn)并不容易，甚至根本做不到。許多工作測(cè)度（監(jiān)督）起來非常困難，許多勞動(dòng)的質(zhì)和量外人很難測(cè)度。同時(shí)，許多勞動(dòng)成果是無形的，產(chǎn)量和質(zhì)量很難測(cè)度，醫(yī)療服務(wù)就是如此。

測(cè)度勞動(dòng)付出或勞動(dòng)成果的質(zhì)和量，即所謂的“監(jiān)督考核”或者“績(jī)效考核”，一方面面臨著上述測(cè)度困難問題，另一方面，即使能夠監(jiān)督考核，還面臨著監(jiān)督考核者是否認(rèn)真測(cè)度的問題。監(jiān)督考核這類工作，費(fèi)心費(fèi)力得罪人，如果沒有足夠的激勵(lì)，考核者是不會(huì)認(rèn)真考核監(jiān)督的。最終結(jié)果通常是：監(jiān)督僅僅是走過場(chǎng)，所謂的績(jī)效考核制度形同虛設(shè)，從而干多干少一個(gè)樣。因此，表面上的強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制事實(shí)上變成了弱激勵(lì)機(jī)制。

因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生，如果是由政府部門決定其工資分配，并由政府部門來進(jìn)行所謂的績(jī)效考核，所謂“多勞多得、少勞少得、不勞不得”就根本做不到。也就是說，如果實(shí)施收支兩條線制度，由財(cái)政來支付醫(yī)務(wù)人員工資，最終形成的必然是一個(gè)弱激勵(lì)薪酬制度或者說論資排輩的平均主義大鍋飯制度。

首先，醫(yī)生的勞動(dòng)是經(jīng)驗(yàn)和智識(shí)付出，很難度量和核查，不管是工作時(shí)間還是服務(wù)對(duì)象數(shù)量，都不是對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)付出的準(zhǔn)確度量；至于醫(yī)生的勞動(dòng)成果，也很難度量和核查。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)激勵(lì)理論的術(shù)語(yǔ)，在績(jī)效考核方面，政府行政部門面臨著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題。

其次，也是最根本的問題，政府官員對(duì)醫(yī)生的考核工作是典型的花別人（政府或者老百姓）的錢為別人辦事的行為，“世界上怕就怕‘認(rèn)真’二字”，而花別人錢為別人辦事這種行為是最不認(rèn)真的。按照激勵(lì)理論的術(shù)語(yǔ)，在績(jī)效考核方面，政府行政部門存在著明顯的激勵(lì)不相容問題。

因此，如果真的實(shí)行收支兩條線制度，由財(cái)政統(tǒng)一支付工資，最終的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學(xué)歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個(gè)人薪酬與個(gè)人的實(shí)際勞動(dòng)付出、與最終的勞動(dòng)成果，并無多大的相關(guān)關(guān)系，即財(cái)政支付工資必然是弱激勵(lì)薪酬制度的含義。

B.對(duì)醫(yī)生不能“弱激勵(lì)”

固定工資之虞

弱激勵(lì)方案基本上就是一種固定工資方案。采用這種報(bào)酬方案一般要對(duì)員工提出一些基本的工作量和質(zhì)的要求，只要達(dá)到了這些要求就能拿到這份固定工資。顯然，這些有關(guān)工作的量和質(zhì)的要求一定要簡(jiǎn)單明了：事先雙方很容易達(dá)成共識(shí)，事中這些要求容易核查，事后第三方容易核實(shí)，并且簽約雙方和第三方容易達(dá)成共識(shí)。對(duì)于醫(yī)生而言，哪怕是基本工作量要求也不容易確定，更不容易核實(shí)：一個(gè)醫(yī)生需要診療的人次高度不確定，他能夠診療的人次、每個(gè)患者所需的診療時(shí)間和費(fèi)用高度個(gè)體化，其他人包括醫(yī)生同行很難了解和核查，至少在短期內(nèi)是如此。由此，如果給醫(yī)生支付固定報(bào)酬，很難對(duì)其提出簡(jiǎn)單易行、可度量、可核查、少歧義、醫(yī)生沒有多少操縱空間的基本工作要求——接診人次、診療時(shí)間、診療費(fèi)用、治愈率、患者滿意率這些可度量、可核查的指標(biāo)，醫(yī)生都有很大的操縱空間。

筆者可以給出一個(gè)實(shí)際例證。在2010年開始的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度中，各地衛(wèi)生行政部門普遍給衛(wèi)生院和社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員設(shè)置了兩個(gè)績(jī)效考核指標(biāo)，一個(gè)是門診量，意在反映醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也說明其滿足城鄉(xiāng)居民門診需求的程度，顯然這個(gè)指標(biāo)是正向指標(biāo)，越高越好；另一個(gè)是均次門診費(fèi)用，意在反映醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療費(fèi)用的程度，同時(shí)也說明城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，顯然這是個(gè)負(fù)向指標(biāo)，越低越高。表面看來，這是很不錯(cuò)的兩個(gè)指標(biāo)，前一個(gè)指標(biāo)能夠反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決城鄉(xiāng)居民“看病難”問題的程度，后一個(gè)則反映解決城鄉(xiāng)居民“看病貴”問題的程度。但事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員很容易操縱這兩個(gè)指標(biāo)。

調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，財(cái)政全額發(fā)放工資以后，各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的做法如出一轍：誘導(dǎo)輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時(shí)降低均次費(fèi)用，同時(shí)滿足了兩個(gè)考核指標(biāo)的要求；與此同時(shí)，他們又將重病者推諉到縣級(jí)醫(yī)院看病，從而降低實(shí)際工作量和工作強(qiáng)度。醫(yī)生如此做，實(shí)際上加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難”（需要跑到更遠(yuǎn)的縣級(jí)醫(yī)院排更長(zhǎng)的隊(duì)看?。┖汀翱床≠F”（縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用高）問題，但是他們完全達(dá)到了政府確定的考核指標(biāo)要求。

也就是說，一旦支付固定工資，除了訴諸于醫(yī)生的個(gè)人意愿和工作興趣，我們沒有有效的措施保證他滿足理想的工作要求，沒有辦法制止他以最懶散的工作方式工作。

診療指標(biāo)難度量

盡管醫(yī)生的工作目標(biāo)是所服務(wù)人群的健康，但是健康是一個(gè)很難度量的指標(biāo)，而且服務(wù)人群的健康與醫(yī)生的診療行為之間的關(guān)系也高度不確定。此外，醫(yī)生的診療行為存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，即醫(yī)生診療行為適當(dāng)與否，如果不適當(dāng)，是因?yàn)槟芰栴}，還是因?yàn)椴∏閺?fù)雜導(dǎo)致的判斷失誤，抑或因?yàn)獒t(yī)生玩忽職守導(dǎo)致的診療失誤，外人包括其他醫(yī)生很難判斷，這使得不管是通過直接的勞動(dòng)付出指標(biāo)比如診療人次，還是通過產(chǎn)出指標(biāo)比如治愈率進(jìn)行績(jī)效考核都行不通。

但是同時(shí)，診療效果與醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度高度正相關(guān)，醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平越高、工作態(tài)度越認(rèn)真、努力程度越大，則診療效果越好，對(duì)于疾病預(yù)防工作也是如此。因此，必須有一種恰當(dāng)且具有足夠強(qiáng)度的激勵(lì)機(jī)制，才能激勵(lì)醫(yī)生努力提高業(yè)務(wù)水平、認(rèn)真工作、努力工作。

誘導(dǎo)控制成本

醫(yī)生操控診療成本的能力極強(qiáng)，一個(gè)感冒，他可以建議病人回家多喝水、多休息，基本沒有成本，也可以給患者開五六百甚至八九百元的高價(jià)藥品。因此，必須采取強(qiáng)激勵(lì)方案誘導(dǎo)醫(yī)生控制成本。但是，引導(dǎo)醫(yī)生努力控制成本的強(qiáng)激勵(lì)方案不能簡(jiǎn)單地建立在成本考核基礎(chǔ)上，否則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生為了完成成本控制目標(biāo)而降低醫(yī)療質(zhì)量。

此外，激勵(lì)理論研究文獻(xiàn)早就指出過，激勵(lì)機(jī)制也是一個(gè)篩選機(jī)制，能力高者傾向于選擇強(qiáng)激勵(lì)方案；而能力弱者傾向于選擇弱激勵(lì)方案。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革實(shí)踐支持這一結(jié)論，自2010年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施收支兩條線制度以來，各地普遍出現(xiàn)了受到患者認(rèn)可的高水平醫(yī)生流失現(xiàn)象。

邊際產(chǎn)出遞減

按照激勵(lì)理論，外在的即行為人不可控的風(fēng)險(xiǎn)過大，導(dǎo)致強(qiáng)激勵(lì)的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償成本超過激勵(lì)效應(yīng)帶來的收益時(shí)，應(yīng)該采用弱激勵(lì)方案。不過，醫(yī)生診療服務(wù)所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)與此有所不同，盡管診療活動(dòng)也存在醫(yī)生不可控的風(fēng)險(xiǎn)，但是診療的成功率卻與醫(yī)生的學(xué)習(xí)努力程度和工作認(rèn)真程度高度正相關(guān)，也就是說，醫(yī)生的學(xué)習(xí)努力程度和工作認(rèn)真程度越高，則診療失敗的風(fēng)險(xiǎn)越低?？紤]到學(xué)習(xí)和工作都存在明顯的邊際產(chǎn)出遞減現(xiàn)象，要鼓勵(lì)醫(yī)生努力學(xué)習(xí)、認(rèn)真工作，必須有強(qiáng)激勵(lì)。

可以提供一個(gè)反面例子證實(shí)這一點(diǎn)。西部一家縣人民醫(yī)院從2009年開始實(shí)施收支兩條線制度和藥品零差價(jià)制度，自此該院醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修培訓(xùn)的積極性明顯下降。對(duì)口支援該院的一家北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)告訴筆者，盡管免費(fèi)，該縣醫(yī)院醫(yī)生還是普遍拒絕來京進(jìn)修。該縣醫(yī)院院長(zhǎng)亦親口向筆者證實(shí)了這一點(diǎn)。

總結(jié)以上幾點(diǎn)得出的基本結(jié)論是：由于醫(yī)生的診療活動(dòng)績(jī)效受其業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度影響很大，且醫(yī)生操控醫(yī)療費(fèi)用的能力很強(qiáng)，而醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度很難觀察和測(cè)度，因此，需要對(duì)醫(yī)生采取強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。

問題是，醫(yī)生診療活動(dòng)的績(jī)效也很難量化和考核，因此很難采取顯性的績(jī)效考核機(jī)制來實(shí)現(xiàn)這種強(qiáng)激勵(lì)。依靠外在的力量（比如行政部門）進(jìn)行績(jī)效考核，實(shí)施強(qiáng)激勵(lì)根本行不通。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

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