醫(yī)療責(zé)任險：突破障礙還需制度創(chuàng)新

醫(yī)院花錢投保，遇到醫(yī)患糾紛，依然難省心難省錢；保險公司忙乎一番，賺了吆喝不賺錢……曾被視為化解醫(yī)患糾紛良方的醫(yī)療責(zé)任險，推出數(shù)年，為何陷入左右不討好的境地？

醫(yī)院花錢難買省心

2008年，我省啟動醫(yī)療責(zé)任險。截至目前，全省3萬多家醫(yī)療機構(gòu)中，已有6484家參加了醫(yī)療責(zé)任險。

醫(yī)院投保，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，由第三方即保險公司負責(zé)處理。理論上說，這能把醫(yī)院解脫出來，患者利益同樣可以得到保護。然而，說起醫(yī)療責(zé)任險，省內(nèi)不少參保醫(yī)院院長難掩失望。

“醫(yī)療責(zé)任險剛搞那陣，醫(yī)院都積極響應(yīng)，認為這能花錢買個省心。實踐證明，這只是美好的幻想。”南京市第一醫(yī)院有關(guān)負責(zé)人說，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方根本不找保險公司，還是習(xí)慣找醫(yī)院理論。醫(yī)院只能先賠償患者，再找保險公司“報銷”?！?008年，咱們向南京人保投保60多萬元，當(dāng)年保險公司理賠60多萬元，基本持平。因為賠付比例高，第二年保費漲到89.7萬元。當(dāng)年，醫(yī)院賠付給患者136萬元，保險公司只給‘報銷’130萬元。這還不包括為之牽扯的人力成本找保險公司索賠，要提供各種材料，手續(xù)繁雜，賠付款到位很遲?！?

“如果不搞行政推動，不把是否參保納入對院長的考核，很多醫(yī)院不會參加醫(yī)療責(zé)任險?！鄙潢柨h人民醫(yī)院院長袁翠紅說，鹽城大小醫(yī)院都參加醫(yī)療責(zé)任險，但投的多、賠的少?！扒澳辏覀儽ＹM40多萬元，縣里人保公司僅理賠十幾萬元。只有法院判決醫(yī)院向患者賠償，它才肯賠80%。而我們每年處理20多起醫(yī)患糾紛，患者愿打官司的僅一兩成，多數(shù)要靠醫(yī)患‘私了’，靠地方醫(yī)調(diào)委調(diào)解，而這樣走非法律途徑達成的賠償協(xié)議，保險公司不認。去年，我們不投保了，回到自己解決醫(yī)患糾紛的老路，結(jié)果只花了20多萬元。今年，保險公司坐不住了，答應(yīng)把原先提的70萬元保費降到40萬元，而且承認經(jīng)醫(yī)調(diào)委調(diào)解達成的賠償協(xié)議，給予一定的理賠?！彼锌?，保險公司拿了錢，不肯參與處理醫(yī)患糾紛，結(jié)果，跟患者打交道的還是醫(yī)院，賠錢的還是醫(yī)院，醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險，很不劃算。

“處理醫(yī)患糾紛是個燙手山芋，保險公司主觀上不想接，客觀上沒能力。畢竟，醫(yī)療行業(yè)有很高的技術(shù)門檻，認定責(zé)任、調(diào)解矛盾，保險公司沒有相應(yīng)的人才?！苯K盛澤醫(yī)院院長孔祥清說。

保險公司直喊虧本

我省醫(yī)療責(zé)任險市場規(guī)?？捎^，但面對這個誘人的蛋糕，保險業(yè)界并未表現(xiàn)出強烈興趣。他們也有滿腹苦水。

“醫(yī)療責(zé)任險推出十年，全國沒一家保險公司做這業(yè)務(wù)能賺錢。江蘇全省處于虧損狀態(tài)?！比吮＝K分公司責(zé)任信用險部總經(jīng)理助理秦翔輝說，全省有1202家醫(yī)院在人保投保，去年，我們保費進賬1億元，賠付近1億元。近幾年，我們該險種平均賠付率逾100%，最高曾達190%，去年降到96%，也遠高于70%的盈虧點。

秦翔輝表示，賠付比例高，跟醫(yī)患糾紛發(fā)生率及處理成本上升有關(guān)。2009年至去年，該公司每年受理醫(yī)療責(zé)任保險賠付案2700件左右，案均賠付金額從2萬多元增至4萬多元。

不少醫(yī)院認為，保費逐年提高，卻沒法全拿回來，虧大了。而人保南京分公司相關(guān)人士說，南京醫(yī)療責(zé)任險賠付率是140%至180%，醫(yī)院投保100萬元，保險公司就虧40萬元至80萬元。南京有家?？漆t(yī)院去年投保26萬元，糾紛不斷，不到半年，保險公司就賠付15萬元，下半年又出一起醫(yī)療事故，要求賠付18萬元。“要不是迫于有關(guān)方面的壓力，醫(yī)療責(zé)任險我們早就不做了?！?

“醫(yī)院不能因為交了保費，就把處理醫(yī)患糾紛打包甩給保險公司。如果這樣，醫(yī)患矛盾將變成醫(yī)保矛盾，保險公司哪吃得消？”秦翔輝認為，醫(yī)院對醫(yī)療責(zé)任險認識不對，保險公司賠的不是患者，而是醫(yī)院。他的同事楊露強調(diào)，對醫(yī)患“私了”達成的賠償，人保不作為理賠依據(jù)。

制度創(chuàng)新勢在必行

今年2月，省衛(wèi)生廳、保監(jiān)局提出，醫(yī)療責(zé)任險要繼續(xù)擴面。采訪中，多位受訪人士強調(diào)，醫(yī)療責(zé)任險擴面還得靠制度創(chuàng)新。

推廣醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制。在美國，保險公司是處理醫(yī)患糾紛的第三方。發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)患不接觸，?；茧p方派出律師談判，達成協(xié)議更好，談不攏就打官司。而在國內(nèi)，保險公司尚無能力扮演這個第三方，由司法部門主導(dǎo)的醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會，倒是初顯第三方調(diào)解的作用。

南京鼓樓區(qū)醫(yī)調(diào)委成立四年，受理轄區(qū)662起醫(yī)患糾紛，調(diào)解成功556起，促成醫(yī)院向患者賠償3700萬元。鼓樓醫(yī)調(diào)委副主任張銀生說，該區(qū)200多家醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)患糾紛，由醫(yī)調(diào)委處理的已占三分之一。作為區(qū)司法局的派出機構(gòu)，醫(yī)調(diào)委具有公信力，不僅能為相對弱勢的患者爭取利益，而且，可減少醫(yī)患沖突對醫(yī)院秩序的干擾。此外，調(diào)解達成的醫(yī)患協(xié)議為保險公司理賠提供了依據(jù)。

多方參與，共擔(dān)醫(yī)患糾紛處理成本。楊露表示，要保險公司當(dāng)?shù)谌?，必須提高保費標(biāo)準(zhǔn)，保險公司才能消化增加的成本。此外，應(yīng)借鑒美國經(jīng)驗，讓醫(yī)生購買個人職業(yè)險。“保費盤子大了，賠付比例下來了，‘低保費、高保障’的狀況扭轉(zhuǎn)了，保險公司才能把醫(yī)療責(zé)任險做下去?！痹浼t則呼吁，公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險，政府應(yīng)補貼保費，“醫(yī)患糾紛居高不下，很大程度跟政府投入不足，導(dǎo)致醫(yī)療資源短缺，醫(yī)護人員負荷過重有關(guān)。我們醫(yī)護人員短缺三四百人，現(xiàn)有人員差不多干了雙倍的活，很多人忙得連去洗手間都匆匆忙忙，怎能苛求他們不出差錯？”

來源：新華日報 作者：孫巡 仲崇山 李玲

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