中藥注射劑：重拾信任要靠產(chǎn)業(yè)升級(jí)

近一時(shí)期，中藥注射劑又成為熱點(diǎn)話題。今年2月，“中藥注射劑上市后臨床安全性檢測(cè)”專家會(huì)上，國家中醫(yī)藥管理局和食品藥品監(jiān)督管理局兩位副局長參會(huì)，多位為中藥注射劑前途憂心忡忡的知名專家投身項(xiàng)目研究；3月，全國“兩會(huì)”期間，來自中醫(yī)藥界、藥企的委員、代表積極建言，呼吁關(guān)注中藥產(chǎn)業(yè)科研創(chuàng)新，以中藥注射劑為代表的中藥現(xiàn)代化之路再次引來關(guān)注；4月，中國中醫(yī)科學(xué)院與美國華盛頓大學(xué)聯(lián)袂召開的首屆國際中藥注射劑上市后臨床安全性監(jiān)測(cè)培訓(xùn)會(huì)，寄望為中藥注射劑在臨床的有效性上再加一把安全穩(wěn)定的保險(xiǎn)鎖；與此同時(shí)，隨著新一輪基本藥物目錄的調(diào)整，關(guān)于中藥注射劑進(jìn)入新版基藥目錄的討論也開始愈發(fā)熱烈……

中藥注射劑承載著中藥現(xiàn)代化的重任，如何確保質(zhì)量安全穩(wěn)定？如何重拾信任？未來的產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向在哪兒？中藥注射劑的新一輪聚焦，引發(fā)了臨床和中藥專家的思索。

中藥粉針是一種產(chǎn)業(yè)升級(jí)

通常來說，人們習(xí)慣于將中藥注射劑等同于中藥注射液。近年來頻發(fā)的中藥注射液不良反應(yīng)事件，也讓中藥注射劑被貼上了“危險(xiǎn)”標(biāo)簽。

“其實(shí)，注射液只是中藥注射劑的一種，一般簡(jiǎn)稱為‘水針’。另一種是粉針，包括凍干粉針等。只是后一種品種相對(duì)較少?！毙l(wèi)生部中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科主任醫(yī)師賈海忠介紹，應(yīng)用更普遍的水針，質(zhì)量之所以令人擔(dān)心，其中一個(gè)重要原因就是穩(wěn)定性差。

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)中心綜合實(shí)驗(yàn)室主任田明介紹，相對(duì)于西藥，中藥成分更為復(fù)雜，而且，其中的絕大多數(shù)成分的作用機(jī)理至今尚未明確。如果將中藥做成水針劑，儲(chǔ)存一定時(shí)間后，一些有效成分可能會(huì)水解、氧化、變性等；水針劑中對(duì)熱不穩(wěn)定性成分、光不穩(wěn)定性成分，在保存、運(yùn)輸、貯藏的過程中也對(duì)條件要求很高、極容易被破壞。另外，由于注射劑是直接入血或體內(nèi)，療效作用發(fā)揮快，如果穩(wěn)定性差、質(zhì)量難以保障，一旦在臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)，比任何其他制劑危害性都大。

在田明看來，相較于水針，誕生于上世紀(jì)90年代的中藥粉針可以說是一種產(chǎn)業(yè)升級(jí)，屬于第二代中藥注射劑。據(jù)了解，中藥水針的制備工藝一般是提取、精制、配制、灌裝。而粉針劑則在提取、精制、配制后，灌裝之前，多出一個(gè)工藝步驟——凍干（或噴霧干燥）。而這一步，被他認(rèn)為是“在水針基礎(chǔ)上的跨越和進(jìn)步”，不但解決了重要有效成分水解的問題，而且也大大減緩了其氧化、變性的可能，延長了有效期。此外，相對(duì)于水針，粉針劑更易于保存、運(yùn)輸、貯藏，臨床應(yīng)用時(shí)，根據(jù)患者的需要使用水、生理鹽水或葡萄糖稀釋即可。

新劑型需匹配高門檻

對(duì)于中藥注射劑從水針至粉針的升級(jí)結(jié)果，專注于臨床一線的賈海忠有著一手經(jīng)驗(yàn)。他所在的中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科目前用到的粉針是丹參凍干粉。與水針一樣，丹參凍干粉用于治療心臟疾病患者，主要能起到活血化瘀的功效。

20世紀(jì)90年代末，該粉針進(jìn)入心臟內(nèi)科之前，賈海忠先在臨床選取30多名患者進(jìn)行了安全性觀察。結(jié)果顯示，無一例不良反應(yīng)?！皠e小看這個(gè)結(jié)果，很多中藥注射液都因?yàn)闆]通過這個(gè)試驗(yàn)被拒之門外?！彼f。

但賈海忠直言，粉針較之水針有諸多優(yōu)勢(shì)，但在臨床使用時(shí)，水針作為一種無菌溶液，在靜脈滴注時(shí)直接注入人體內(nèi)即可。粉針則是被分裝成注射用的無菌粉末原料藥，注射前需由醫(yī)務(wù)人員稀釋溶解配成溶液。

“西藥也是如此，我們常見的青霉素粉針也需要這一步。中藥粉針的使用，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員并未帶來更高的技術(shù)要求，即使作為三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底也是如此?！辟Z海忠分析。就醫(yī)療行為來說，多出一個(gè)環(huán)節(jié)，就多出一份安全要求。對(duì)此，多位受訪專家表示，未來粉針的推廣，必須伴之以嚴(yán)格的醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管和操作規(guī)范。

專家們考慮的另外一個(gè)問題是，“就水針來說，如果由于質(zhì)量不穩(wěn)定出現(xiàn)沉淀、顆粒，小的或許肉眼看不見，但大的直接就能看出來，可以棄用。而粉針一旦有質(zhì)量問題，靠肉眼不能發(fā)現(xiàn)。這就提示粉針劑的生產(chǎn)不能一哄而上，藥監(jiān)部門在監(jiān)管企業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)時(shí)應(yīng)設(shè)置更高的門檻，只對(duì)有技術(shù)實(shí)力和質(zhì)量保障的大型企業(yè)放行；在質(zhì)檢環(huán)節(jié)制定更為科學(xué)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)法?！?

中藥粉針成為基藥才有望造福患者

考慮到目前粉針與水針價(jià)格差距較大，賈海忠認(rèn)為，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)能力有限的患者來說，如果按照現(xiàn)行的價(jià)格，中藥注射劑都向粉針方向發(fā)展有可能加大就醫(yī)負(fù)擔(dān)。有專家建議國家應(yīng)將由大型中藥企業(yè)生產(chǎn)、質(zhì)量穩(wěn)定的中藥粉針劑納入國家基本藥物目錄，通過招標(biāo)和集中采購等措施適當(dāng)調(diào)整價(jià)格，才有利于降低患者費(fèi)用。

田明認(rèn)為，粉針應(yīng)該成為所有中藥注射劑的發(fā)展方向。他分析，中藥與西藥最大的不同是，西藥的有效成分是明確的，所以藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及作用機(jī)理、毒性和臨床可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)都能把控。而中藥成分復(fù)雜，品種多，來源廣泛，在體內(nèi)作用靶點(diǎn)多，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)還不能夠完全分析清楚，有效成分達(dá)不到完全可控的要求。在制藥領(lǐng)域，對(duì)于注射劑的質(zhì)量控制和監(jiān)管，中藥與西藥的方式并不相同：西藥是“排除法”，將其中的有效成分全部進(jìn)行檢測(cè)，一旦有多出來的不明物，即為不合格；中藥是“抽檢法”，即采用所謂的指標(biāo)成分或認(rèn)為的個(gè)別有效成分作為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，不能完整對(duì)中藥注射劑中其他成分進(jìn)行質(zhì)量控制。

為提高中藥注射劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，國家食品藥品監(jiān)督管理局早在幾年前就制定了中藥注射劑實(shí)行指紋圖譜標(biāo)準(zhǔn)管理的計(jì)劃，但由于種種原因，只有少數(shù)大型中藥生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行了該計(jì)劃?！霸诖饲闆r下，應(yīng)該盡可能地采用更安全穩(wěn)定的劑型以確?；颊甙踩??！碧锩髡f。

不少專家支持這一新生事物，理由是，搞清楚中藥有效成分這一根本性難題，可能還需要再過20年、50年甚至更長時(shí)間，需要幾代中藥人不懈的努力?！安环?，我們?cè)偻白咭徊??！痹诙辔槐徊稍L專家看來，這“一步”要走起來并不容易。

來源：健康報(bào) 作者：崔 芳

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