新藥特藥納入醫(yī)保受阻國內(nèi)談判機(jī)制

“隨著醫(yī)療保險籌資和保障水平的不斷提高，以及對新藥、特藥安全有效性的認(rèn)可度進(jìn)一步提高，我國已開始逐步將罕見病患者亟需的特效藥納入醫(yī)保藥品目錄?！?月6日，人力資源社會保障部（下簡稱“人保部”）相關(guān)負(fù)責(zé)人就人民網(wǎng)網(wǎng)友在“部委領(lǐng)導(dǎo)留言板”中提出的有關(guān)罕見病特效藥進(jìn)醫(yī)保的問題進(jìn)行回答時指出。

由于治療癌癥、罕見病的藥物價格偏高，這類藥物一直未被納入醫(yī)保范疇，但由于我國患者的支付能力有限，“因病致貧”的現(xiàn)象非常普遍。

價格偏高的罕見病藥物進(jìn)醫(yī)保業(yè)內(nèi)已呼吁多年，但由于醫(yī)保保障能力有限，又缺乏合理的準(zhǔn)備機(jī)制，因此，此類藥物進(jìn)醫(yī)保一直沒有更多的進(jìn)展。

在2009年，人保部在公布《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》時指出：對于部分高價藥品進(jìn)入醫(yī)療保險，將引入藥品談判機(jī)制。

此次人保部再次提出要將罕見病患者急需的特效藥納入醫(yī)療保險藥品目錄，對于從事該類藥物生產(chǎn)和研發(fā)的企業(yè)來說，無疑是一個新的利好。

高價藥應(yīng)用少

在歐美國家，罕見病藥物大多能得到醫(yī)保報銷的待遇，但是，由于我國對醫(yī)療的投入占GDP的比例較低，因此，保障能力不足一直是這些藥物難以進(jìn)人報銷環(huán)節(jié)的關(guān)鍵所在。

目前，我國醫(yī)療保障體系是按照?；?、廣覆蓋、多層次、可持續(xù)的原則設(shè)計的，其中，基本醫(yī)療保險制度作為主體層次，其保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會承受能力密切相關(guān)。

總體來看，現(xiàn)階段我國醫(yī)保的籌資水平還比較有限，只能重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價格合理等條件的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用的支付。

從現(xiàn)行的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》來看，基本能滿足臨床及參保人員的基本用藥需求，盡管目錄設(shè)置了可供臨床根據(jù)個體差異選擇使用的乙類藥物，其中包含部分價格較高的藥品，但這類藥物并未能涵蓋所有腫瘤和罕見病治療藥物。

盡管如此，依然有其他方式讓這些藥物得以使用。

據(jù)記者了解，在和網(wǎng)友交流的過程中，該負(fù)責(zé)人表示：國家規(guī)定，對特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，統(tǒng)籌地區(qū)要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報制度，并明確相應(yīng)的審核管理辦法。如確屬治療必需的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向統(tǒng)籌地區(qū)的人力資源和社會保障部門提出申請。

不過，從目前來看，這樣的措施并未能起到應(yīng)有的作用，由于實施總額預(yù)付和門診統(tǒng)籌的需要，這類藥物難以得到使用。

來自醫(yī)院方面的人士表示，除了一些財力雄厚的大醫(yī)院外，很少有醫(yī)院會提出這樣的申請，因為使用此類高價藥的患者較少，而采購這樣的藥物又很占用資金。此外，高價藥也會造成費(fèi)用過高，醫(yī)保難以報銷。

談判機(jī)制待完善

高價藥物進(jìn)入醫(yī)保的一大難關(guān)就是價格，由于一些新藥、特藥研發(fā)困難，患者人群小，因此，藥品定價普遍偏高。由于投入較大，這些企業(yè)不愿意降價，因此，造成現(xiàn)在糾結(jié)的局面。

為了解決這一問題，人保部一直在積極探索建立談判機(jī)制，對于部分臨床療效確切、有重大創(chuàng)新價值，但價格昂貴，可能對基金產(chǎn)生風(fēng)險的藥品，研究制定談判準(zhǔn)入方法。

不過，對此前景，很多業(yè)內(nèi)人士并不看好。北京市勞動和社會保障局醫(yī)保中心原主任、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會賈方紅指出：“這樣的準(zhǔn)入方式不太可靠，因為藥品定價到銷售要經(jīng)過多個環(huán)節(jié)、多個部門，不同的部門對價格的態(tài)度不同，因此，推進(jìn)存在一定的困難，因此，這項工作遲遲沒有開展起來?！?

中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮分析指出，醫(yī)保談判遲遲沒有結(jié)果的原因有3個方面，第一是藥品談判機(jī)制的有關(guān)規(guī)則并不完善。《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見》明確提到將“探索建立醫(yī)藥費(fèi)用供需雙方談判機(jī)制”，也就是說，現(xiàn)在的談判機(jī)制都是在最初步探索階段。其次，實行談判機(jī)制的目的是讓一些高價藥也有機(jī)會進(jìn)入醫(yī)保目錄，但是包含高價藥的基本藥物目錄擴(kuò)展版至今還沒有發(fā)布，這也是一個影響因素。還有一點(diǎn)就是，有些藥物價格明顯偏高，直接納入醫(yī)保目錄會對醫(yī)?；鸬氖褂脦盹L(fēng)險。

不過，北大縱橫管理咨詢公司制藥業(yè)專家王宏志表示：高價藥物能否通過談判機(jī)制進(jìn)入醫(yī)保主要還是看醫(yī)保部門的意見，價格其實不是最重要的，決定價格的還是采購價，不是零售價，只要談判能把價格談下來就行了。

不少專家指出，我國醫(yī)保發(fā)展的方向還是低水平廣覆蓋，高價藥并不是近期發(fā)展的重點(diǎn)。人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人也指出，總體來看，現(xiàn)階段我國醫(yī)保的總體籌資還比較有限，只能重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價格合理等條件的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用的支付。對于基本醫(yī)療保險支付范圍以外的藥品和費(fèi)用，患者可以通過各種補(bǔ)充保險及商業(yè)保險來解決。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：賈巖

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