真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)任重道遠(yuǎn)

7月1日起，北京友誼醫(yī)院將正式啟動(dòng)號(hào)稱“公立醫(yī)院改革最難”的醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)：取消15％藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；無(wú)獨(dú)有偶，深圳也定于7月1日起在全市公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)面向所有就醫(yī)人群實(shí)行藥品“零加成”銷售，并同時(shí)完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

取消以藥養(yǎng)醫(yī)向來(lái)被視為醫(yī)改工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)又被公認(rèn)為取消以藥養(yǎng)醫(yī)的必由之路。即將啟動(dòng)的醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)能否打破以藥養(yǎng)醫(yī)的堅(jiān)冰？接受中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)記者采訪的業(yè)內(nèi)專家就此展開(kāi)分析。

政策對(duì)比：醫(yī)保支付成共性

友誼醫(yī)院即將試點(diǎn)的主要內(nèi)容為：取消15％藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷，加上“醫(yī)保定額支付40元”，費(fèi)用檔次依次為42元、60元、80元、100元。

屆時(shí)，醫(yī)保患者將改變現(xiàn)有在門(mén)診就診支付3元到14元不等的掛號(hào)、診療費(fèi)，只需自行支付普通門(mén)診2元，或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和知名專家門(mén)診分別為20元、40元、60元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。自費(fèi)患者則需全額支付。

深圳則在全市公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)全部藥品面向所有就醫(yī)人群實(shí)行“零加成”銷售的同時(shí)，采取分級(jí)提高診療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

其主要內(nèi)容為：在原有掛號(hào)、診療費(fèi)基礎(chǔ)上平均每門(mén)診人次提高門(mén)診診金12元，其中三級(jí)醫(yī)院每人次提高14元、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院每人次提高11元；平均每住院床日提高住院診查費(fèi)37元，其中三級(jí)醫(yī)院每人次提高43元、二級(jí)醫(yī)院每人次提高33元、一級(jí)醫(yī)院每人次提高24元。

據(jù)了解，深圳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金將承擔(dān)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人診療費(fèi)用增加部分，由此帶來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金虧空，將由深圳市財(cái)政兜底。

試點(diǎn)難斷醫(yī)藥“利益鏈”

據(jù)記者了解，醫(yī)藥分開(kāi)在國(guó)際上較為普遍，其核心表現(xiàn)為醫(yī)院診療行為與藥品銷售的“分開(kāi)”。然而，就本次北京、深圳即將啟動(dòng)的試點(diǎn)內(nèi)容，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)本身并不同于國(guó)際上通行的醫(yī)藥分業(yè)。

對(duì)于醫(yī)藥分開(kāi)的內(nèi)涵，國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保評(píng)估工作專家組成員、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究部研究員魏際剛對(duì)本報(bào)記者表示，醫(yī)藥分開(kāi)是指醫(yī)師和藥師各自進(jìn)行專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)的分工，即醫(yī)師對(duì)患者有診斷權(quán)和處方權(quán)，但無(wú)審核和調(diào)配處方權(quán)；藥師有參與臨床藥物治療、審核醫(yī)師處方和調(diào)配處方權(quán)，但無(wú)診斷權(quán)。

“醫(yī)藥分開(kāi)首先就應(yīng)是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在專業(yè)分工上實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，其次才是醫(yī)生診療與藥品銷售在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)上的分離?！蔽弘H剛表示，當(dāng)前對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)展開(kāi)的試點(diǎn)與真正的醫(yī)藥分業(yè)仍有距離。

此外，對(duì)于取消藥品加成或?qū)嵤┧幤贰傲慵映伞变N售，是否意味著真正的醫(yī)藥分開(kāi)，業(yè)內(nèi)至今仍未達(dá)成一致觀點(diǎn)。更有分析認(rèn)為，藥品“零加成”無(wú)法真正切斷醫(yī)院與藥品銷售間的利益聯(lián)系。

一位熟悉醫(yī)藥關(guān)系的業(yè)內(nèi)不愿具名人士于6月19日告訴本報(bào)記者，醫(yī)院是處方藥的主要銷售渠道，只要醫(yī)院賣藥就一定會(huì)涉及進(jìn)貨、銷售等人力、物力投入，這就難免帶來(lái)逐利需求。

“‘按進(jìn)價(jià)銷售’看似沒(méi)有利益，但如果醫(yī)院和廠家形成默契，人為提升藥品進(jìn)價(jià)，就難免存在灰色地帶?！痹撊耸扛嬖V記者，這就可能讓藥品銷售“平價(jià)進(jìn)、平價(jià)出”演變成“高價(jià)進(jìn)、高價(jià)出”。而杜絕這一可能的最好方法就是剝離賣藥部分，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)藥分業(yè)。

醫(yī)藥分開(kāi)制約多，破堅(jiān)冰仍存難

以醫(yī)藥分業(yè)為存在形態(tài)的醫(yī)藥分開(kāi)在全球范圍早已得到廣泛實(shí)現(xiàn)，且正以立法強(qiáng)制分開(kāi)、市場(chǎng)規(guī)律發(fā)展自然分開(kāi)和尚未完全實(shí)現(xiàn)分開(kāi)三種階段形式共同存在。其中，亞洲國(guó)家多處于第三種階段。

“真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)與形成覆蓋全國(guó)的完善醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系、良好的藥品供應(yīng)系統(tǒng)、患者就醫(yī)習(xí)慣等密切相關(guān)?！蔽弘H剛對(duì)本報(bào)記者強(qiáng)調(diào)，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)十分龐雜，國(guó)情也較為復(fù)雜，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)還存在著眾多制約。比如醫(yī)療服務(wù)體系尚未達(dá)到歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的完善程度；醫(yī)院門(mén)診量巨大；社區(qū)醫(yī)院仍欠發(fā)達(dá)；尚未形成有效的轉(zhuǎn)診體系；藥品供應(yīng)體系不成熟；現(xiàn)代醫(yī)藥物流和電子商務(wù)不發(fā)達(dá)；采購(gòu)、配送能力較弱；公眾習(xí)慣于在醫(yī)院藥房拿藥；醫(yī)保體系不完善；來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生群體的阻力較大等等。

“試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)的積極意義在于我們已開(kāi)始向國(guó)際醫(yī)藥體制改革方向和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律邁進(jìn)?！蔽弘H剛強(qiáng)調(diào)，這將為我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)明確公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)業(yè)務(wù)與公益業(yè)務(wù)邊界、抑制醫(yī)生不合理用藥、促進(jìn)藥品流通業(yè)發(fā)展等一系列綜合效果。

魏際剛認(rèn)為，借助當(dāng)前改革想要徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)堅(jiān)冰仍然存在一定難度。還需要通過(guò)改革逐步深入，真正切斷醫(yī)院與藥品銷售間的關(guān)系才能實(shí)現(xiàn)。

補(bǔ)償機(jī)制是關(guān)鍵，體制阻隔是根本

破除以藥養(yǎng)醫(yī)相關(guān)改革在我國(guó)長(zhǎng)期處于“步履維艱”的尷尬境地，本次北京、深圳對(duì)公立醫(yī)院采取醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，會(huì)同此前國(guó)家對(duì)縣級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，鼓勵(lì)探索醫(yī)藥分開(kāi)的多種形式，共同形成了覆蓋兩頭的破除以藥養(yǎng)醫(yī)格局。

而如何確保醫(yī)藥分開(kāi)改革的繼續(xù)深入也逐漸成為各級(jí)醫(yī)院和決策者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)此，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳育德在接受本報(bào)記者采訪時(shí)指出，補(bǔ)償機(jī)制的建立和生效是事關(guān)醫(yī)藥分開(kāi)改革能否深入的關(guān)鍵；而以體現(xiàn)“醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值”為原則提升勞務(wù)價(jià)格、確保醫(yī)院總收入不下降正成為各級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革的一致選擇。

此外，本次北京、深圳試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)改革，普遍將“醫(yī)保支付”作為補(bǔ)償醫(yī)院收入和提升“醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值”的主要來(lái)源，而對(duì)于“醫(yī)?；鸩蛔阋匝a(bǔ)償”的情況則普遍將財(cái)政作為兜底方案。

有分析認(rèn)為，一旦醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)大范圍鋪開(kāi)，或?qū)⒊霈F(xiàn)增加醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)的棘手難題。

“試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)勢(shì)必對(duì)醫(yī)院總收入以及就診量帶來(lái)或正面、或負(fù)面的影響，這都需要在試點(diǎn)過(guò)程中進(jìn)一步關(guān)注和測(cè)算?！标愑抡J(rèn)為，政策需要針對(duì)試點(diǎn)過(guò)程出現(xiàn)的各種變化作出調(diào)整，以防出現(xiàn)類似醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)過(guò)重、醫(yī)院收入顯著下降等影響醫(yī)藥分開(kāi)改革深入推進(jìn)的難題。

“影響醫(yī)藥分開(kāi)改革的根本阻隔仍在體制制約，且當(dāng)前醫(yī)改格局仍是‘各自為政’，亟待通過(guò)以破除以藥養(yǎng)醫(yī)為突破口，盡早形成向改革深水區(qū)邁進(jìn)的全面統(tǒng)一的改革局面?！标愑聫?qiáng)調(diào)。

來(lái)源：金融界

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