兒童用藥臨床試驗(yàn)開(kāi)展難

在對(duì)多家兒童用藥生產(chǎn)和研發(fā)企業(yè)采訪后記者發(fā)現(xiàn)，在兒童用藥研發(fā)過(guò)程中，他們所感受到的最大阻力在于兒童用藥開(kāi)展臨床試驗(yàn)困難。

我國(guó)兒童藥物臨床試驗(yàn)有哪些桎梏，目前的發(fā)展情況如何？帶著這些問(wèn)題，記者展開(kāi)了采訪。

受試兒童招募入組極為困難

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指出，目前兒童藥物臨床試驗(yàn)難度非常大，這與一系列因素有關(guān)，最突出的是兒童藥物臨床試驗(yàn)不能招募到足夠的病例。

盡快減輕孩子的痛苦、治好孩子的疾病是家長(zhǎng)最大的愿望。家長(zhǎng)不愿意讓孩子無(wú)故接受療效和安全性未確定的臨床試驗(yàn)，因而對(duì)孩子參加臨床試驗(yàn)大多持排斥態(tài)度；目前孩子升學(xué)壓力大、學(xué)習(xí)緊張，孩子和家長(zhǎng)都不愿意配合繁瑣的醫(yī)學(xué)隨訪。這都給募集受試者增加了難度。

這位負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，兒童藥物臨床試驗(yàn)受試兒童非常難找，他們?yōu)榇丝偨Y(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。首先根據(jù)孩子的年齡和接受程度、家長(zhǎng)的知識(shí)層次等因素綜合考慮，從年齡稍長(zhǎng)的孩子，或者家長(zhǎng)有一定知識(shí)水平的群體中進(jìn)行選擇，并向家長(zhǎng)詳細(xì)說(shuō)明孩子將要參加的臨床試驗(yàn)的性質(zhì)和目的、孩子的可能受益和風(fēng)險(xiǎn)等。實(shí)踐證明此類(lèi)人群的依從性較好。另外病情急、重的孩子家長(zhǎng)更可能同意參加臨床試驗(yàn)。還有一些尚無(wú)明顯有效治療藥物的疾病，患兒家長(zhǎng)會(huì)抱著試試看的心態(tài)同意參加臨床試驗(yàn)?！俺诉@些對(duì)象，很少有主動(dòng)參與或者能夠接受建議參加到藥物臨床試驗(yàn)中的孩子。”這位負(fù)責(zé)人表示。

北京韓美藥品有限公司一位負(fù)責(zé)人也指出，在企業(yè)看來(lái)，開(kāi)展兒童藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，受試者招募入組是最困難的工作?！叭虢M同樣病例數(shù)的情況下，做兒童用藥的臨床試驗(yàn)起碼需要兩倍于成人藥的時(shí)間，才能入組完畢?！边@還是在比較順利的情況下的結(jié)果，有一些臨床試驗(yàn)項(xiàng)目根本就招募不到入組兒童病例，或者入組數(shù)量不足以支撐試驗(yàn)項(xiàng)目。這些項(xiàng)目只好擱置或干脆取消。

一位家長(zhǎng)告訴記者，他曾經(jīng)在醫(yī)院看到招募兒童參與藥物臨床試驗(yàn)的海報(bào)，醫(yī)生曾在就診時(shí)向他介紹過(guò)藥物臨床試驗(yàn)，但是自己肯定不會(huì)讓孩子參加。他說(shuō)：“聽(tīng)醫(yī)生講，做藥物臨床試驗(yàn)是隨機(jī)分組，其中一組只用安慰劑。萬(wàn)一我的孩子被分到了用安慰劑的組，那病豈不是就給耽誤了么？”還有幾位家長(zhǎng)也曾經(jīng)聽(tīng)醫(yī)生介紹過(guò)兒童藥物臨床試驗(yàn)，但在看到知情同意書(shū)時(shí)都打了退堂鼓?！翱吹街橥鈺?shū)上羅列的可能產(chǎn)生的可怕后果，我可不敢讓孩子參加?！币晃患议L(zhǎng)說(shuō)。

北京兒童醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，這些都是很常見(jiàn)的拒絕理由。家長(zhǎng)對(duì)臨床試驗(yàn)的不理解主要集中在隨機(jī)分組、安慰劑、知情同意等方面。

臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極性不高

臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)以及參與臨床試驗(yàn)的醫(yī)生也都有著不同的理由在排斥著兒童藥物臨床試驗(yàn)。

在采訪中，北京某三甲醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人告訴記者，她所在的醫(yī)院對(duì)兒童藥物臨床試驗(yàn)采取較為消極的態(tài)度，原因很簡(jiǎn)單，就是風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高。

該負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，特別是嬰幼兒時(shí)期，肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的發(fā)育尚不健全，藥物在其體內(nèi)呈現(xiàn)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)與成人相比有較大差別，對(duì)許多藥物的代謝、排泄和耐受性較差，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較高。這些因素都增加了兒童藥物臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于兒童的身體特點(diǎn)，臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)必須盡一切努力降低危害，這讓臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)在承接兒童藥物臨床試驗(yàn)時(shí)如履薄冰。如一般藥物不能直接用于兒童試驗(yàn)，需額外經(jīng)過(guò)成人試驗(yàn)，然后按照年長(zhǎng)至年幼兒童的順序，分段進(jìn)行研究；兒童臨床試驗(yàn)方案并不是成人試驗(yàn)方案的簡(jiǎn)單重復(fù)，必須專(zhuān)門(mén)找具備兒童工作經(jīng)驗(yàn)的研究者精心設(shè)計(jì)，遵循風(fēng)險(xiǎn)和不適、痛苦最小化的原則；在開(kāi)展研究時(shí)，無(wú)論是急救設(shè)備、應(yīng)急措施、配備人員，都與成人試驗(yàn)的不同，需要專(zhuān)門(mén)配置；為了兒童藥物臨床試驗(yàn)，還需專(zhuān)門(mén)配置適合兒童的環(huán)境陳設(shè)和游戲設(shè)施。此外，在試驗(yàn)中采血取樣也較成人需要更多耐心和細(xì)心的工作，尤其是為了減少痛苦，必須減少采血量，多次采血就得用留置針，還必須需要特別有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士進(jìn)行操作；即使采樣量少，一些常規(guī)檢驗(yàn)也必須動(dòng)用氣相液相色譜儀等微量檢驗(yàn)設(shè)備；還必須全天候接受陪同家長(zhǎng)的各種質(zhì)詢……總之，兒童藥物臨床試驗(yàn)比起成人來(lái)，需要花費(fèi)數(shù)倍的精力。而一旦發(fā)生不良反應(yīng)，面對(duì)的將是比成人更為嚴(yán)重的后果。

記者在某三甲醫(yī)院兒科與幾位兒童呼吸科醫(yī)生交談后發(fā)現(xiàn)，這幾位醫(yī)生對(duì)參與兒童藥物臨床研究也很消極。一位醫(yī)生認(rèn)為，臨床醫(yī)生參與藥物臨床試驗(yàn)，必須同時(shí)扮演醫(yī)生和科研人員兩個(gè)角色，這就帶來(lái)一系列問(wèn)題。首先就是醫(yī)生和科研人員角色存在矛盾。醫(yī)生是以治愈疾病為目的，但科研人員則不是，只是將治療行為當(dāng)成觀察的手段而已，同時(shí)由于安慰劑的使用，即便自己并不知情，在實(shí)質(zhì)上也沒(méi)有為患兒進(jìn)行有效治療。其次是精力分配問(wèn)題，醫(yī)生臨床診療工作負(fù)擔(dān)很重，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行患者觀察、采血取樣的工作，實(shí)屬額外負(fù)擔(dān)。更勞神費(fèi)心

的是，還必須承擔(dān)與患兒和家屬進(jìn)行溝通解釋、知情同意方面的工作。這種溝通非常困難，需要太多精力，自身難以承受。第三是建議患兒家長(zhǎng)參與臨床試驗(yàn)，有可能影響醫(yī)患關(guān)系。一次一位家長(zhǎng)因?yàn)獒t(yī)生建議他的孩子參與藥物臨床試驗(yàn)，便認(rèn)為醫(yī)生想拿孩子當(dāng)試驗(yàn)品，差點(diǎn)大打出手。還有一些權(quán)威專(zhuān)家，領(lǐng)到臨床試驗(yàn)任務(wù)后會(huì)感覺(jué)被強(qiáng)迫使用某種自己并不習(xí)慣，甚至并不認(rèn)同的治療方法，這讓他們難以接受。

積極尋求解決之道

近年來(lái)，兒童藥物臨床試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)十分受重視，《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》GCP明確提出：“兒童作為受試者，必須征得其法定監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書(shū)，當(dāng)兒童能做出同意參加研究的決定時(shí)，還必須征得其本人同意”等內(nèi)容，在一定程度推動(dòng)了兒童藥物臨床試驗(yàn)的發(fā)展。截至2012年5月7日，獲得國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)資格認(rèn)定的含兒科專(zhuān)業(yè)的藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)共58家，已可承接兒科領(lǐng)域所有亞專(zhuān)業(yè)藥物臨床試驗(yàn)。

北京韓美藥品有限公司相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，我國(guó)兒童藥物臨床試驗(yàn)傷害補(bǔ)償機(jī)制亟待建立。以保險(xiǎn)為例，目前國(guó)內(nèi)僅有一家保險(xiǎn)公司承接藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)險(xiǎn)種，對(duì)涉及兒童的更是慎重，輕易不會(huì)承接。我國(guó)也沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)基金之類(lèi)的機(jī)制，臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)幾乎全部由研發(fā)企業(yè)承擔(dān)，令不少企業(yè)對(duì)兒童藥物臨床試驗(yàn)望而卻步。他建議，我國(guó)應(yīng)盡快建立藥物臨床試驗(yàn)傷害補(bǔ)償機(jī)制，可通過(guò)保險(xiǎn)、公共基金等形式，分擔(dān)企業(yè)在兒童藥物臨床試驗(yàn)中所擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

北京兒童醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人建議，在解決問(wèn)題的同時(shí)，應(yīng)促進(jìn)兒童藥物臨床研究整體水平的提高。加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，定期舉辦學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會(huì)議、國(guó)際交流，鼓勵(lì)兒科醫(yī)生參與藥學(xué)和藥理學(xué)培訓(xùn)，兒科藥師參與合理用藥咨詢，兒科醫(yī)師和藥師聯(lián)合科研協(xié)作；成立兒科臨床藥理學(xué)的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體，建立學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)，協(xié)助政府相關(guān)部門(mén)起草兒童藥物臨床試驗(yàn)的要求、內(nèi)容、觀察指標(biāo)及臨床評(píng)價(jià)原則，發(fā)布相關(guān)指南；同時(shí)承擔(dān)對(duì)從事新藥臨床研究的醫(yī)生進(jìn)行臨床藥理知識(shí)培訓(xùn)的任務(wù)，從而促進(jìn)兒童藥物臨床研究整體水平的提高。

另一位藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人建議，在目前企業(yè)缺乏積極性的情況下，政府可在兒童藥物臨床試驗(yàn)中暫時(shí)扮演主導(dǎo)角色。一方面可強(qiáng)制制藥企業(yè)對(duì)申請(qǐng)注冊(cè)的部分新藥進(jìn)行兒童臨床試驗(yàn)，另一方面也應(yīng)出臺(tái)鼓勵(lì)研發(fā)兒童藥物的優(yōu)惠政策。例如兒童臨床試驗(yàn)及新藥注冊(cè)的優(yōu)先審批權(quán)、延長(zhǎng)兒童新藥的專(zhuān)利保護(hù)期等。還可以從政府渠道以課題、專(zhuān)項(xiàng)等形式投入研發(fā)兒童用藥的科研經(jīng)費(fèi)等，以激勵(lì)企業(yè)和專(zhuān)業(yè)人員從事兒童藥物研發(fā)及臨床研究。還應(yīng)積極開(kāi)展科普宣傳活動(dòng)，通過(guò)舉辦講座，開(kāi)設(shè)專(zhuān)欄等多種宣傳形式，提高全民對(duì)兒童臨床試驗(yàn)的重要性和必要性的認(rèn)識(shí)，并解除大家對(duì)隨機(jī)分組、安慰劑、知情同意等問(wèn)題的誤解。

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)藥報(bào) 作者：陳 錚

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