國內(nèi)大醫(yī)院擴(kuò)張：馬太效應(yīng)如何逆轉(zhuǎn)

6月，衛(wèi)生部衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心公布了2011年相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，關(guān)于各級醫(yī)院的床位使用情況說明如下：三級醫(yī)院有床位122萬張，使用率為104.2%，自2008年以來一直保持在100%以上；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)總計(jì)123.4萬張，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)為15.73萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院102.62萬張，均連續(xù)3年保持增加，但病床使用率為58.1%，連續(xù)兩年下降。

新醫(yī)改三年來，醫(yī)保的覆蓋面擴(kuò)展得很快，有些病人以前看不起病，現(xiàn)在有了醫(yī)保投入，一些潛在的看病需求被激發(fā)起來了。但是，從中我們更要看到一個嚴(yán)峻的問題，那就是看病需求增長的方向并不符合我們預(yù)期的看病結(jié)構(gòu)。三年來，政府部門將很多資金投入基層，希望由此將病人引導(dǎo)到基層，但現(xiàn)實(shí)并不令人樂觀。事情的本質(zhì)在于，病人不是跟著硬件走的，基層的基建和設(shè)備再好，病人仍然不認(rèn)，仍會跟著醫(yī)生走。如果基層醫(yī)生的專業(yè)水平和看病能力與以前相比沒有質(zhì)的提升，病人依然還會涌向大醫(yī)院。

在基層醫(yī)生專業(yè)水平?jīng)]有提高的同時，另一重因素也起到了反向的推動作用：一些地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于采取了基本藥物制度和收支兩條線的管理方式，基層醫(yī)生看病的積極性比以前更為下降，這也導(dǎo)致了基層有些技術(shù)水平還不錯的大夫流向了更上層的醫(yī)院；另外，在實(shí)施了基本藥物制度之后，基層醫(yī)院的配藥也出現(xiàn)了困難，同樣促使了病人外流到大醫(yī)院。

所以，現(xiàn)在的問題在于醫(yī)生人力資源的配置沒有發(fā)生根本的變化，最大的醫(yī)院繼續(xù)壟斷了最大牌的醫(yī)生，病人也自然流向了大醫(yī)院。如果醫(yī)生人力資源的流向分布不進(jìn)行徹底的改變，這種現(xiàn)象是不會逆轉(zhuǎn)的。

最近幾年來，城市大醫(yī)院紛紛跑馬圈地，大肆擴(kuò)張，基建規(guī)模和床位數(shù)飛快增長，這種擴(kuò)張和增長的動力因素何在？三年醫(yī)保擴(kuò)容，醫(yī)療市場也隨之?dāng)U展得很快，大醫(yī)院看到了這個機(jī)會，自然會擴(kuò)大規(guī)模，增加供給。與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，大醫(yī)院擁有大牌的專家和高端的設(shè)備，所以在吸引病人方面，擁有無可比擬的優(yōu)勢。對大醫(yī)院來說，這是一個良性循環(huán)，病人多了，手頭的錢也就多了，自然也就可以繼續(xù)擴(kuò)大規(guī)模。

大醫(yī)院擴(kuò)張，從局部和微觀上來看，是有一點(diǎn)好處，那就是原有的大醫(yī)院本來病人很擁擠，開分院能夠緩解這種過度擁擠的局面。但是擴(kuò)張所帶來的最大弊病就是醫(yī)療資源的壟斷，一些優(yōu)秀的醫(yī)生仍然留在大醫(yī)院內(nèi)部，擴(kuò)張并沒有帶來市場資源的優(yōu)勢組合，也沒有推動行業(yè)的發(fā)展。相反，他們擴(kuò)張得越大，更優(yōu)勢的資源就越被他們掌控在手里，更多的科研經(jīng)費(fèi)和高端設(shè)備也就越容易攫取，其壟斷能力就更強(qiáng)，而市場上其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就越難吸引到病人，整個醫(yī)療市場格局也就越來越扭曲。

管理成本上升之類的問題不是大醫(yī)院擴(kuò)張問題的實(shí)質(zhì)所在。我們知道，大型公立醫(yī)院一直享受很多行政上的優(yōu)勢，它們的擴(kuò)張屬于行政壟斷性擴(kuò)張。一旦擴(kuò)張后，其特權(quán)就越來越大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生態(tài)環(huán)境就越來越惡劣，病人也就越來越難回流到基層。我們政策設(shè)想的初衷是希望病人能夠回歸基層，但現(xiàn)實(shí)的結(jié)果卻適得其反。合適的醫(yī)療資源分布格局應(yīng)該是一個正金字塔的形狀，基層應(yīng)該壯大，上層的三級醫(yī)院沒必要集聚那么多的醫(yī)療資源，因?yàn)樯蠈拥馁Y源使用起來是最昂貴的。我們現(xiàn)在是大醫(yī)院越來越大，而基層越來越萎縮，這就呈現(xiàn)出一種倒金字塔的形狀，這樣無疑造成資源的大量浪費(fèi)。

對于這種情況，應(yīng)該如何破局？

最大的一個破局方法是調(diào)整醫(yī)生就業(yè)體制。以英國為例，即使像這樣一個政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制的格局下，基層的全科醫(yī)生也是個體就業(yè)的，不隸屬于醫(yī)院。如果國內(nèi)也像這樣讓醫(yī)生和醫(yī)院之間脫鉤，大醫(yī)院一下子就會喪失其核心競爭力。脫鉤后，優(yōu)秀的醫(yī)生既可以同時與幾個醫(yī)院之間簽訂合約關(guān)系，也有時間在基層接待病人，導(dǎo)致大醫(yī)院的門診量和住院量將都會下降。所以說，醫(yī)生就業(yè)體制改革是醫(yī)改中的一個“牛鼻子”。現(xiàn)在，存量改革可能存在難度，比如一些大醫(yī)院的醫(yī)生會接受醫(yī)院的鎖鏈，因?yàn)檫@個鎖鏈?zhǔn)墙疰i鏈，他們也從中獲得很多的利益和好處，所以一下子讓他們與醫(yī)院之間脫鉤存在難度。這時，改革就可以從增量入手，讓那些新畢業(yè)的學(xué)生不要成為某家大醫(yī)院固定的員工，鼓勵新醫(yī)生們成立醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)生診所。

總之，改革的基本路徑和原則就是不能讓優(yōu)秀的醫(yī)生成為某家醫(yī)院的私有財(cái)產(chǎn)，他們應(yīng)該屬于社會財(cái)產(chǎn)，將來，醫(yī)院也應(yīng)該變成社會的公共財(cái)產(chǎn)。在美國，優(yōu)秀的醫(yī)院也會向優(yōu)秀的醫(yī)生開放，高端的手術(shù)室和醫(yī)療設(shè)備可以被自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生共享，資源的利用也就更加高效。

合適的醫(yī)療資源分布格局應(yīng)該是一個正金字塔的形狀，基層應(yīng)該壯大，上層的三級醫(yī)院沒必要集聚那么多的醫(yī)療資源，因?yàn)樯蠈拥馁Y源使用起來是最昂貴的。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：蔡江南 汪兆平

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