新醫(yī)改下 激活雙向轉(zhuǎn)診原動(dòng)力

新醫(yī)改建立雙向轉(zhuǎn)診制度是為了緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題。但是，由于國家政策調(diào)整和各級(jí)保健組織利益機(jī)制改革尚未到位，特別是認(rèn)識(shí)上還存在誤區(qū)，使得雙向轉(zhuǎn)診制度的推進(jìn)十分困難。如何克服難點(diǎn)、走出誤區(qū)、探索前進(jìn)，值得思考。

許多人誤認(rèn)為，雙向轉(zhuǎn)診，簡而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”；誤認(rèn)為其目的是為了增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，解決醫(yī)院的生存和發(fā)展問題。這些誤區(qū)的出現(xiàn)，源于推進(jìn)者沒有從宏觀全局的角度思考雙向轉(zhuǎn)診的前進(jìn)方向。

阿拉木圖宣言與初級(jí)保健

簡而言之，雙向轉(zhuǎn)診就是初級(jí)保健組織與非初級(jí)的各級(jí)保健組織之間的轉(zhuǎn)診關(guān)系。

1978年，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會(huì)在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開了國際初級(jí)保健會(huì)議（簡稱阿拉木圖會(huì)議），會(huì)議發(fā)表的《阿拉木圖宣言》明確提出了健康新概念，標(biāo)志著新一代的健康發(fā)展觀開始形成。過去，人們把健康定義為沒有疾病，而對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也主要是指從生理學(xué)角度認(rèn)識(shí)的人體病理學(xué)；衛(wèi)生工作的目標(biāo)就是防病治病、增進(jìn)健康；衛(wèi)生工作要以病人為中心。而健康新概念提出，真正意義上的健康是指人們?cè)谏?、心理和社?huì)三方面都處于完好狀態(tài)；衛(wèi)生工作的目標(biāo)是增進(jìn)健康，防病治病固然可以增進(jìn)健康，但絕非增進(jìn)健康的唯一手段；衛(wèi)生工作不能僅僅以占人口不到5%的病人為中心，而把占人口95%以上的亞健康人、健康人的健康問題置之度外。按照健康新概念，衛(wèi)生工作必須以“人人”為中心，照護(hù)“人人”的健康。

《阿拉木圖宣言》指出：推行初級(jí)保健（primaryhealthcare，簡稱PHC），是實(shí)現(xiàn)“2000年人人健康（healthforall）”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵和基本途徑。所以，“2000年人人健康”和“初級(jí)保健”兩者之間是有內(nèi)在關(guān)系的，前者是全球健康戰(zhàn)略目標(biāo)，后者是實(shí)現(xiàn)此戰(zhàn)略目標(biāo)的基本途徑和基本策略。我國政府于1986年明確表示了對(duì)WHO倡導(dǎo)的全球戰(zhàn)略目標(biāo)的承諾，1988年10月政府總理進(jìn)一步闡明實(shí)現(xiàn)人人健康是2000年我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體目標(biāo)的組成部分。

有初級(jí)保健自然就有各級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，而病人和亞健康人在初級(jí)保健和各級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng)，也就導(dǎo)致單向流動(dòng)和雙向流動(dòng)（即雙向轉(zhuǎn)診）這兩個(gè)概念的出現(xiàn)。

初級(jí)保健包括4個(gè)方面：健康促進(jìn)、預(yù)防保健、合理醫(yī)療、康復(fù)活動(dòng)。筆者此文側(cè)重討論的是初級(jí)保健的醫(yī)療方面，即初級(jí)醫(yī)療。

什么是初級(jí)？primary怎么翻譯？中文的初級(jí)有低級(jí)的意思，如初中；英文還有主要、基本的意思。筆者的體會(huì)是，初級(jí)保健是指人們?cè)诔霈F(xiàn)健康問題時(shí)，第一次接觸的保健服務(wù)提供者所提供的健康照護(hù)服務(wù)；然后是再次接觸的保健服務(wù)提供者所提供的服務(wù)，即住院醫(yī)療；之后是第三次以上的保健服務(wù)提供者所提供的服務(wù)，即診治重特大疾病的高難度?？漆t(yī)療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)初級(jí)保健寄托很高的希望，認(rèn)為初級(jí)保健是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基本途徑和策略，認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)初級(jí)保健就必須建立一支高素質(zhì)、高水平的初級(jí)保健提供者隊(duì)伍。他們必須要擁有高級(jí)學(xué)位、高級(jí)職稱，熟悉全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)與技能，愿意深入基層與大眾進(jìn)行零距離保健接觸，這就是現(xiàn)代家庭醫(yī)師隊(duì)伍。

首先，家庭醫(yī)師的思想品質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平應(yīng)該是大眾信得過的，是醫(yī)?；鸹I資者信得過的；第二，他們要對(duì)其服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全程跟蹤，建立并保存居民健康檔案，負(fù)責(zé)任地向接受轉(zhuǎn)診的?？漆t(yī)師介紹病人的健康與疾病史，對(duì)進(jìn)一步診斷治療提出建議；受醫(yī)保單位委托，與轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師按照臨床路徑協(xié)商治療計(jì)劃；最后，要對(duì)專科醫(yī)師診治費(fèi)用簽字核銷。

在英國，對(duì)于聘用的家庭醫(yī)師，醫(yī)保部門按照該醫(yī)生門下注冊(cè)的投保人數(shù)量支付報(bào)酬，所以為了保證醫(yī)療質(zhì)量，每個(gè)家庭醫(yī)師可允許注冊(cè)的人數(shù)不可超過2000人。筆者曾經(jīng)去英國考察，發(fā)現(xiàn)有兩類家庭醫(yī)師：一類家庭醫(yī)師只負(fù)責(zé)簽字核銷，不負(fù)責(zé)費(fèi)用總額控制；另外一類家庭醫(yī)師除負(fù)責(zé)簽字核銷外，還負(fù)責(zé)費(fèi)用總額控制。負(fù)責(zé)總額控制的家庭醫(yī)師可得到較多報(bào)酬，節(jié)約有獎(jiǎng)，超支者則按照不負(fù)責(zé)控制總額的醫(yī)師待遇水平執(zhí)行。

缺乏家庭醫(yī)師隊(duì)伍是癥結(jié)

我國建立雙向轉(zhuǎn)診制度的難點(diǎn)在于，醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有一支強(qiáng)大的家庭醫(yī)師隊(duì)伍，沒有看到這支隊(duì)伍在解決“看病難、看病貴”問題上的有利之處。而負(fù)責(zé)新農(nóng)合、“新城合”的各級(jí)衛(wèi)生局雖然有建立初保隊(duì)伍的積極性，但現(xiàn)狀是，目前的初保隊(duì)伍做初保的其他工作沒有問題，做家庭醫(yī)師就不是很合適。所以衛(wèi)生部門采取的方法是，基層群眾必須選擇這些自己不滿意、素質(zhì)和水平又不到位的保健服務(wù)提供者作為家庭醫(yī)師，如果不選擇他們，就不報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，導(dǎo)致很多人寧可自己掏錢也要去大醫(yī)院尋找自己信得過的“家庭醫(yī)師”。這樣一來，看病哪能不難，負(fù)擔(dān)哪能不重？

但衛(wèi)生部門也有苦難言：一是，目前的初保隊(duì)伍人員素質(zhì)水平固然是不高，可是水平高的醫(yī)師卻留戀城市不愿意下基層；二是，有些有水平的醫(yī)師推脫說基層沒有可容身的位置，下不去；三是，有些醫(yī)師雖說早就想下基層，可是去了基層就當(dāng)不成碩士、博士，當(dāng)不成主任醫(yī)師、教授，也就沒有了發(fā)展前途；四是，有些人雖然愿意下基層，可是領(lǐng)導(dǎo)不放，說是“走穴”、不務(wù)正業(yè)。

制定方針政策是保障

那么雙向轉(zhuǎn)診有出路嗎？筆者認(rèn)為是有的?，F(xiàn)在中央指導(dǎo)方針已經(jīng)到位，具體的政策也在逐步實(shí)施，比如已經(jīng)明確雙向轉(zhuǎn)診是解決“看病難、看病貴”的康莊大道；明確衛(wèi)生部門要推廣雙向轉(zhuǎn)診；明確全科醫(yī)學(xué)方向；明確城市大醫(yī)院承擔(dān)支援基層的責(zé)任；明確大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要放行，基層要允許他們執(zhí)業(yè)。但是，仍然缺乏有執(zhí)行權(quán)威的、關(guān)于建立家庭醫(yī)師制度的多部委指導(dǎo)文件。

對(duì)于建立家庭醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見，筆者提出幾點(diǎn)建議：

保障自由選擇權(quán)基層群眾可以自己選擇家庭醫(yī)師，新農(nóng)合不再強(qiáng)迫其選擇?；鶎尤罕娍梢酝ㄟ^向醫(yī)保部門申請(qǐng)適合自己的家庭醫(yī)師，醫(yī)保部門經(jīng)過審核，若符合條件就予以批準(zhǔn)；若不符合條件，可向其推薦符合條件的家庭醫(yī)師，供其選擇。

制定家庭醫(yī)師條例衛(wèi)生部應(yīng)同醫(yī)保部門合作制定家庭醫(yī)師條例，明確家庭醫(yī)師的資質(zhì)條件及落實(shí)家庭醫(yī)師待遇。比如，具有博士和教授、副教授水平可任用為家庭主任醫(yī)師；具有碩士、講師水平可就任家庭主治醫(yī)師；具有學(xué)士、助教水平的不可獨(dú)立開業(yè)，只能擔(dān)任家庭醫(yī)師助理。

建立醫(yī)師社會(huì)所有制鼓勵(lì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員下基層合法行醫(yī)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，兼職任家庭醫(yī)師。取消現(xiàn)行的高層次醫(yī)師的機(jī)構(gòu)所有制，建立高層次醫(yī)師隊(duì)伍的社會(huì)所有制，即打破機(jī)構(gòu)對(duì)高層次醫(yī)療專家的壟斷，放寬對(duì)高層次醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入。

提供財(cái)政政策支持衛(wèi)生部、社保局、發(fā)改委、財(cái)政部要制定政策，為自愿下基層專職從事家庭醫(yī)師的人員建立診所，落實(shí)人員編制、基本建設(shè)與經(jīng)費(fèi)；醫(yī)保部門要委托家庭醫(yī)師審核參保人員在各級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的就醫(yī)費(fèi)用，鼓勵(lì)家庭醫(yī)師托管所注冊(cè)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用總額。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)初級(jí)保健寄托很高的希望，認(rèn)為初級(jí)保健是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基本途徑和策略，認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)初級(jí)保健就必須建立一支高素質(zhì)、高水平的初級(jí)保健提供者隊(duì)伍，即現(xiàn)代家庭醫(yī)師隊(duì)伍。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：杜樂勛T

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