新指南建議以活檢指導(dǎo)狼瘡性腎炎治療

　　歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR與歐洲腎臟學(xué)會(huì)-歐洲透析與移植學(xué)會(huì)ERA-EDTA7月31日在《風(fēng)濕病年鑒》Annals of the Rheumatic Diseases上聯(lián)合發(fā)表新版指南，建議通過(guò)腎活檢來(lái)指導(dǎo)成人和兒童狼瘡性腎炎的治療，達(dá)到腎臟完全應(yīng)答的目標(biāo)Ann. Rheum. Dis. 2012 July 31 [doi:10.1136/annrheumdis-2012-201940]。

　　新版指南建議，對(duì)存在任何腎臟受累跡象的患者特別是重現(xiàn)蛋白尿≥0.5 g/24 h的患者，尤其是出現(xiàn)腎小球性血尿和/或細(xì)胞管型時(shí)進(jìn)行腎活檢。

　　由于狼瘡性腎炎的潛在侵襲性，因此應(yīng)降低腎活檢的門檻，對(duì)以下患者均可考慮進(jìn)行活檢：持續(xù)孤立性腎小球性血尿、孤立性白細(xì)胞尿排除感染或藥物等其他原因后、尿液檢查結(jié)果正常的罕見不明原因腎功能不全。應(yīng)在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行活檢，最好在免疫抑制治療之前進(jìn)行。但如果不能迅速進(jìn)行活檢，不應(yīng)推遲大劑量糖皮質(zhì)激素治療。

　　免疫抑制治療的目標(biāo)應(yīng)為完全應(yīng)答，定義為尿蛋白/肌酐比值＜50 mg/mmol，約等于蛋白尿＜0.5 g/24 h。治療的最終目標(biāo)是長(zhǎng)期保護(hù)腎功能、預(yù)防急性加重、避免治療相關(guān)損害及改善生活質(zhì)量和生存率。治療選擇必須以醫(yī)患雙方共同達(dá)成的決定為基礎(chǔ)。

　　對(duì)于Ⅰ型和Ⅵ型狼瘡性腎炎，通常不需免疫抑制治療，除非存在額外腎狼瘡活動(dòng)。在成人中，對(duì)于大部分Ⅲ~Ⅳ型狼瘡性腎炎病例，初始治療建議使用霉酚酸酯目標(biāo)劑量3 g/d，連用6個(gè)月或相等劑量的腸溶霉酚酸鈉，或小劑量靜脈環(huán)磷酰胺3個(gè)月總劑量3 g聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素0.5 mg/kg·d。為了提高療效，初始治療應(yīng)聯(lián)合3次連續(xù)沖擊治療，即靜脈甲基強(qiáng)的松龍500~750 mg，繼以口服潑尼松0.5 mg/kg·d連用4周，此劑量在4~6個(gè)月時(shí)降至≤10 mg/d。對(duì)于合并腎病范圍蛋白尿的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎患者，建議使用霉酚酸酯目標(biāo)劑量3 g/d，連用6個(gè)月聯(lián)合口服潑尼松0.5 mg/kg·d進(jìn)行治療。兒童的狼瘡性腎炎往往隨著損害的累積而變得加重，兒童狼瘡性腎炎的治療和監(jiān)測(cè)建議與成人相似。為了獲得最佳的長(zhǎng)期預(yù)后，治療方案應(yīng)包括一個(gè)平穩(wěn)過(guò)渡至成年患者專家的計(jì)劃。

新版指南的內(nèi)容還包括：

　　輔助治療。例如，對(duì)于合并蛋白尿或高血壓的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體阻滯劑ARB。建議使用羥氯喹來(lái)減少腎性復(fù)發(fā)并限制腎臟和心血管損害的累積，從而改善預(yù)后。

　　狼瘡性腎炎的監(jiān)測(cè)和預(yù)后。建議在診斷后每2~4周進(jìn)行1次隨訪，持續(xù)2~4個(gè)月。此外，建議對(duì)部分患者如復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行重復(fù)活檢。

　　狼瘡性腎炎患者終末期腎病的治療。新版指南指出，所有類型的腎臟替代治療均可用于狼瘡患者，當(dāng)連續(xù)3~6個(gè)月內(nèi)無(wú)狼瘡活動(dòng)或狼瘡活動(dòng)處于低水平時(shí)，可進(jìn)行移植。

　　抗磷脂綜合征相關(guān)腎病。應(yīng)考慮羥氯喹和或抗血小板/抗凝治療。

　　妊娠期狼瘡性腎炎?？墒褂昧u氯喹，必要時(shí)可使用小劑量潑尼松、硫唑嘌呤和或鈣神經(jīng)素抑制劑。應(yīng)考慮使用乙酰水楊酸來(lái)降低發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。

　　鑒于半數(shù)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者將發(fā)生狼瘡性腎炎，進(jìn)而增加發(fā)生腎功能衰竭、心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此上述建議具有重要意義。

　　新版指南的制訂工作獲得了EULAR臨床事務(wù)常務(wù)委員會(huì)和ERA-EDTA資助。作者聲明無(wú)經(jīng)濟(jì)利益沖突。

來(lái)源：愛唯醫(yī)學(xué)

　　版權(quán)及免責(zé)聲明：凡本網(wǎng)所屬版權(quán)作品，轉(zhuǎn)載時(shí)須獲得授權(quán)并注明來(lái)源“中國(guó)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)”，違者本網(wǎng)將保留追究其相關(guān)法律責(zé)任的權(quán)力。凡轉(zhuǎn)載文章，不代表本網(wǎng)觀點(diǎn)和立場(chǎng)。版權(quán)事宜請(qǐng)聯(lián)系：010-65363056。

延伸閱讀