藥費(fèi)與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)：此消彼長或是雙漲

醫(yī)改進(jìn)入了“深水區(qū)”。但是，這個深水區(qū)中有哪些問題，以及這些問題應(yīng)如何按其輕重緩急排序，還尚待進(jìn)一步討論。筆者以為，目前需要特別關(guān)注的一個核心問題是“對醫(yī)療衛(wèi)生提供者的補(bǔ)償”，若這個問題未能適當(dāng)解決，其他問題（如管辦分離等）的解決也難落到實(shí)處。補(bǔ)償問題包括補(bǔ)償渠道（結(jié)構(gòu)）、補(bǔ)償水平、實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償?shù)木唧w形式等。藥品零差率、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等議題都是這個問題的表現(xiàn)。

大幅度地提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，是解決補(bǔ)償問題的一次有重大意義的嘗試。

北京、深圳等地在公立醫(yī)院改革中，率先對城市的三級醫(yī)院動刀，很有氣魄地取消藥品加成，同時大幅度地提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。這是值得稱贊的。過去，醫(yī)院/醫(yī)務(wù)人員長期依賴讓病人消費(fèi)盡可能多的物化勞動（特別是藥品、耗材）以賺取差價的方式獲得補(bǔ)償，而醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的勞動價值（智力和體力）沒有得到充分的體現(xiàn)，這當(dāng)然與“定價”不恰當(dāng)有關(guān)。大幅度地提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，開啟了完全扭轉(zhuǎn)這種狀況的進(jìn)程。同時，這有利于激勵專業(yè)技術(shù)人員的工作積極性，減輕他們的心理壓力（開大處方拿回扣是有“良心”成本的）。

并且，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，三級醫(yī)院收取很高的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這種價格杠桿的作用也有利于分流病人，對實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療定會有促進(jìn)作用。取消了藥品加成，自然期待藥品費(fèi)用會下降。于是，導(dǎo)致補(bǔ)償結(jié)構(gòu)即醫(yī)療費(fèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。但是，結(jié)構(gòu)的變化并不自然地意味著水平的變化。醫(yī)療總費(fèi)用是否能下降，增幅能否減緩，仍然是一個值得關(guān)注的問題。

這一舉措仍然面臨一個潛在的巨大風(fēng)險：醫(yī)事服務(wù)費(fèi)上去了，藥費(fèi)并沒有下來，從而推高醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的成本。

這個風(fēng)險會不會發(fā)生，很大程度上取決于藥品的價格，準(zhǔn)確地說是醫(yī)院藥品進(jìn)價。假設(shè)新的進(jìn)價高出過去同類進(jìn)價的15%，則必然出現(xiàn)服務(wù)費(fèi)和藥品費(fèi)雙升的局面。雖然有醫(yī)保支付，但是社會總成本上去了。因此，規(guī)范藥品采購是保障新政策成功的主要環(huán)節(jié)。許多經(jīng)驗(yàn)表明，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)是比較困難的。雖然國家發(fā)改委多次降低許多藥品的價格，但是不少地方的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，招標(biāo)采購的藥品價格，總體上沒有反映出與發(fā)改委發(fā)布的信息相一致的趨勢。的確，藥品是一種特殊的商品，政府應(yīng)該加強(qiáng)管制，但這種管制應(yīng)該主要放在安全和質(zhì)量上，價格則最好還是由市場機(jī)制按供需狀況來決定。只有擠干藥價的水分，擠掉了回扣的空間，提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、取消藥品加成的政策才可望取得成功。這也只是一個必要條件，而不是充分條件。同時，對藥品費(fèi)的下降幅度與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的調(diào)高幅度要有科學(xué)的測算，使它們形成的補(bǔ)充水平保持在一個適當(dāng)?shù)母叨壬稀?

若能把這一改革與支付方式改革結(jié)合起來，它們的合力對于規(guī)范藥品的使用會產(chǎn)生更強(qiáng)大的作用。“零差率”只是使醫(yī)院/醫(yī)生沒有了大處方的動力，而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提供了發(fā)揮能力的空間和動力，“打包”付費(fèi)的方式則進(jìn)一步提供了“節(jié)約”用藥的激勵。理性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者自然會更多地著力于技術(shù)勞務(wù)的提供上，提供更多的勞務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，由此體現(xiàn)自身的價值。

深圳同時出臺了醫(yī)院處方可以在有資質(zhì)的零售藥店配藥的政策，這個政策可能會促進(jìn)競爭，從而促使提高了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的醫(yī)院盡可能降低藥價，這個政策的實(shí)施值得密切觀察和認(rèn)真評估、總結(jié)。

有人以為醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的增加也可以增加GDP，所以對服務(wù)費(fèi)和藥品費(fèi)雙雙增長的擔(dān)憂不以為然，這種觀念有點(diǎn)危險。美國專家測算過，1980～2009年美國的醫(yī)療衛(wèi)生支出增加幅度快于GDP的增加，從而使全美30年間GDP增加部分的20%都用于醫(yī)療衛(wèi)生。專家預(yù)測，如果2010～2050年醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加幅度高于GDP增長率1個百分點(diǎn)，則GDP增加部分的40%將必須用于醫(yī)療衛(wèi)生，這會是很大的負(fù)擔(dān)。它會影響資源配置的均衡，從而影響經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展。控制醫(yī)療費(fèi)過快增長將是一個長期的議題。

因?yàn)樵圏c(diǎn)才剛剛開始，故姑且稱為“嘗試”，我們期待它成功。成功的基本指標(biāo)是切實(shí)把藥費(fèi)降下來，醫(yī)療質(zhì)量得以提高，總成本得以有效控制。當(dāng)然，要通過評價總結(jié)成功的條件，以便把它推廣到全國去。

“零差率”只是使醫(yī)院/醫(yī)生沒有了大處方的動力，而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提供了發(fā)揮能力的空間和動力，“打包”付費(fèi)的方式則進(jìn)一步提供了“節(jié)約”用藥的激勵。理性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者自然會更多地著力于技術(shù)勞務(wù)的提供上，提供更多的勞務(wù)提供以提高服務(wù)質(zhì)量，由此體現(xiàn)自身的價值。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報

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