大病醫(yī)保進行時：商業(yè)保險得隴望蜀

前段時間，北京的廖丹因天價尿毒癥透析費私刻公章救妻的故事廣為流傳。近期將推出的一項大病醫(yī)療救助制度或?qū)⒏淖冞@一尷尬的境地。

確切消息稱，國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》（下簡稱“《意見》”）已通過多部委會簽，將于本月底正式發(fā)布?！兑庖姟访鞔_，可以利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病醫(yī)保，在全國范圍內(nèi)交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。

目前除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動之時曾搭建大病補充保險框架，新農(nóng)合在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年分別啟動之時，并未附加有關(guān)條款。雖然基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但作為補充醫(yī)保的大病保障制度尚未建立，群眾負擔(dān)仍然較重。

國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強表示，大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。7月19日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議了上述《意見》。

事實上，《意見》所提的操作辦法，近十多年來在廣東湛江、河南新鄉(xiāng)和洛陽、以及江蘇江陰等地均已有陸續(xù)嘗試。此外，運行剛滿一年的江蘇太倉模式也異軍突起，以“政府主導(dǎo)、高額保障”的鮮明特色，獲得國務(wù)院醫(yī)改辦的青睞。

不過，對于用基本醫(yī)保基金購買大病醫(yī)保，各界仍有爭議。而商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保之后，對政府管理基本醫(yī)保的效率乃至權(quán)限亦提出了挑戰(zhàn)。

填補制度空白

“大病猛于虎”的說法一直不絕于耳，最新的極端案例是廖丹私刻公章騙取17余萬元醫(yī)保資金，為身患尿毒癥的妻子做透析。

“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)保對此無能為力。“就這么一點錢，是給2000人治感冒，還是給20個人治腫瘤？只能選前者。”復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春曾對本報記者說。

富裕如穩(wěn)居全國百強縣市前十位的江蘇省太倉市，對此也深感棘手。太倉市人社局副局長顧敏華介紹，當(dāng)?shù)孛磕暧袃扇偃俗≡横t(yī)療費用在15萬元以上，實際結(jié)報率僅50%多一點，因病致貧現(xiàn)象時有發(fā)生。

“如果一味提高報銷待遇，城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工這兩種基本醫(yī)保制度，籌資不同而待遇越來越接近，勢必會有一些參保者設(shè)法從后者轉(zhuǎn)換到前者，也就是醫(yī)保從高水平向低水平轉(zhuǎn)移?！鳖櫭羧A說。

雖然太倉市實行了“四個傾斜”的醫(yī)保特惠措施，對特殊疾病、困難人群、老人以及基層給予特殊關(guān)照，仍然難以滿足大病患者對醫(yī)保的迫切需要。

另一方面，人社、民政系統(tǒng)推出的一些救助措施僅限于特定對象，多覆蓋制度范圍內(nèi)的費用，且資金有限，大病保障成為醫(yī)保工作的突出難題。

人社部社保統(tǒng)籌課題專家、武大社保中心王保真教授指出，我們前幾年忙于做基本醫(yī)保，包括大病在內(nèi)的補充醫(yī)保尚不健全，應(yīng)該及時補課。

今年以來，大病醫(yī)保確實成為高層密集調(diào)研和問計專家的主題之一。3月初全國兩會期間，衛(wèi)生部部長陳竺首先提出了建立農(nóng)村兒童大病醫(yī)保的問題。4月中，國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長對洛陽、江陰、太倉等醫(yī)保改革先行地區(qū)廣泛調(diào)研。

在聽取了太倉方面的匯報后，徐表示：“總算找到了一個可操作性強的方案。”太倉等地的創(chuàng)新實踐，為大病醫(yī)保的制度設(shè)計奠定了基礎(chǔ)。

看過《意見》草案的人士透露，即將發(fā)布的《意見》，基本內(nèi)容是在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)保補償后需要個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

《意見》提出，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費用越高，支付比例越高?！熬唧w的劃分方法和支付比例，則視各地財力等情況而定?！?

另據(jù)悉，新出臺的大病醫(yī)保制度，服務(wù)對象將首先鎖定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，保障范圍上也將與相關(guān)基本醫(yī)保制度相銜接。

籌資來源爭議

對于大病保險的資金來源，《意見》中明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。

文件稱，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金當(dāng)年收支平衡的原則，基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。

這顯然是采納了衛(wèi)生系統(tǒng)的有關(guān)想法。衛(wèi)生部長陳竺3月談到農(nóng)村兒童大病醫(yī)保時就曾表示，今年新農(nóng)合也會拿一部分錢來買商業(yè)保險。另據(jù)了解情況的相關(guān)部門官員透露，衛(wèi)生部曾書面建議用基本醫(yī)保的結(jié)余購買大病醫(yī)保，并獲高層批示表示同意。

但其他部委對此持有異議。人社部的政策研究專家認為，基本醫(yī)保尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)年籌資應(yīng)該全部用于當(dāng)年參?；颊叩尼t(yī)藥費用補償，結(jié)余部分僅僅是風(fēng)險基金，比例很低。如果實際結(jié)余較多，可以通過二次報銷來提高城鎮(zhèn)居民和參合農(nóng)民的實際保障水平，部分地區(qū)新農(nóng)合就是這種做法。

事實上，最早采用上述做法的是“湛江模式”，即從基本醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤徺I商業(yè)保險服務(wù)，提高總體的醫(yī)療保障水平。記者獲悉，當(dāng)初廣東省人社廳在給部里寫匯報材料時，傾向于否定這一做法。

中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，如果商業(yè)保險公司的參保人群和基本醫(yī)保一樣，用基本醫(yī)保結(jié)余購買商業(yè)保險并沒有擴大保險功能。鑒于基本醫(yī)保大致是強制保險，用基本醫(yī)保結(jié)余購買商業(yè)補充醫(yī)保，能夠消除逆向選擇問題，這算是這種做法的一個優(yōu)點。

不過朱恒鵬擔(dān)心，這樣發(fā)展大病保險，很可能會出現(xiàn)“窮人補貼富人”現(xiàn)象。三四十萬元的醫(yī)療費用，即便通過大病醫(yī)保補償60%甚至更多，患者自負的部分也是貧困家庭不能承受之重，因此實際享受大病保險保障的有可能是富裕人群。也許更好的做法是基本醫(yī)保全部用于?；?。大病保險完全交給商業(yè)保險公司，由個人自愿購買。對貧困家庭的保護通過定向性的大病醫(yī)療救助來實現(xiàn)。

太倉市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦認為，保基本與保大病都是政府保民生目標(biāo)，?；緫?yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)的對等，保大病則應(yīng)當(dāng)選擇互助共濟。

業(yè)內(nèi)人士另提出，將醫(yī)?；鸾挥诒ｋU公司運作，有違《社會保險法》規(guī)定?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。錢瑛琦認為，在結(jié)余基金可承受的前提下，對大病人員提供二次保障，并不違背《社會保險法》基本原則。

在地方實踐中，醫(yī)?；鸬氖褂靡巡幌抻卺t(yī)療費用賠付。比如上海浦東已經(jīng)在試行，基層醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)保基金為杠桿，有效推動預(yù)防保健和慢病管理，從根本上提高基金使用效率。

太倉市大病補充醫(yī)保的經(jīng)辦方、人保健康江蘇分公司有關(guān)人士認為，醫(yī)療費用有一個剛性增長，雖有醫(yī)保總額預(yù)付等支付方式改革的推進，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力仍將越來越大，結(jié)余也將隨之減少，未來應(yīng)探索多元化、可持續(xù)的籌資機制，除了統(tǒng)籌基金出資，可以考慮個人賬戶釋放，以及財政和參保者個人追加投入等。

管理權(quán)限暗戰(zhàn)

在已經(jīng)會簽的《意見》中，大病補充保險經(jīng)辦權(quán)全部歸屬商業(yè)保險機構(gòu)，這是他們首次獲得全國范圍內(nèi)的專項醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)。

雖然2009年4月出臺的新醫(yī)改方案，早已明確“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，商業(yè)保險機構(gòu)獲得上述機會并不容易。2009年8月底，推行醫(yī)保商辦試點的洛陽市人社局就曾因為相關(guān)部委的聯(lián)合壓力，被迫收回城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)、終審權(quán)和支付權(quán)。

人社部的政策研究專家擔(dān)心：雖然目前商保機構(gòu)僅僅介入大病補充保險的經(jīng)辦管理，但實際運行中，商保機構(gòu)已經(jīng)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的觸角延伸到了基本保險的范圍，初步形成商保機構(gòu)全方位參與整個醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的趨勢。

他們的擔(dān)心不無道理。商業(yè)保險公司早已意識到，無論是想拿到政府的醫(yī)保委托管理業(yè)務(wù)，還是在執(zhí)行中求得“保本微利”的最佳預(yù)期結(jié)果，都要求相當(dāng)高的專業(yè)性和控制力。

太平洋保險無錫分公司副總經(jīng)理李亞杰介紹，他們在為江陰市托管新農(nóng)合基金中，已開始向政府合管辦提出專業(yè)建議，制訂并執(zhí)行醫(yī)保管理方案。為此他們設(shè)計了一系列創(chuàng)新機制，比如基金使用效率目標(biāo)形成機制，醫(yī)療機構(gòu)談判機制，藥品診療目錄管理機制等。這些措施顯然已介入基本醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管范圍。

人保健康江蘇分公司也在太倉大病醫(yī)保管理服務(wù)體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付檢查”三位一體的風(fēng)險管理辦法，比如專設(shè)代表駐院巡查等，醫(yī)療風(fēng)險管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫(yī)療費用發(fā)生的全過程。

商保機構(gòu)普遍擁有統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)，管理資源全國范圍內(nèi)調(diào)配使用，并且具有用人機制靈活、收入分配市場化、對市場變化敏感等多方面優(yōu)勢。不難想象，隨著商保機構(gòu)經(jīng)辦大病補充保險的普遍化和長期化，其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力必將不斷提升，從而有可能對分散化、行政化的政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)產(chǎn)生巨大沖擊。

中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，如果經(jīng)辦補充醫(yī)保的商業(yè)保險公司是通過競標(biāo)獲得這一業(yè)務(wù)的，等于是在醫(yī)保管理市場上引入了競爭機制，按這個路徑走下去，有可能走向基本醫(yī)保的管辦分開。

太倉市人社局局長陸俊則認為，像大病醫(yī)保這樣逆向選擇傾向明顯的醫(yī)保服務(wù)，必須由政府來設(shè)計制度、制訂標(biāo)準(zhǔn)，引入的商保管理資源和科學(xué)用人機制，只是彌補了政府經(jīng)辦力量的不足，不可能取代政府的監(jiān)管職能。

從技術(shù)層面看，人保健康江蘇分公司托管業(yè)務(wù)所用到的數(shù)據(jù)庫，只是太倉人社局醫(yī)保管理平臺上的一個子系統(tǒng)，無法介入基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管。

該公司在一份匯報材料中坦承，“三位一體”還主要以病后賠付核查為主，病前和病中的管控仍需進一步深入。而對于二甲級別的當(dāng)?shù)佚堫^醫(yī)院，他們甚至還沒有實質(zhì)性介入過程管控。

來源：搜狐

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