公立連鎖藥店 創(chuàng)想“醫(yī)藥分開”新模式

目前全國部分城市正在如火如荼地進(jìn)行醫(yī)療體制試點(diǎn)改革，引起了全國人民的關(guān)注，也取得了一些可喜的成績(jī)。但是，筆者認(rèn)為，由于我國醫(yī)療體制的復(fù)雜性，當(dāng)前醫(yī)改的進(jìn)展和局部改觀狀況，距離2009年中央和國務(wù)院提出的醫(yī)改總目標(biāo)還有很長的一段路要走。

國內(nèi)有相當(dāng)一部分人認(rèn)為，實(shí)施取消藥品加成政策就是醫(yī)藥分開了，筆者卻不敢茍同。從表面上看，實(shí)施取消藥品加成政策好像是切斷了公立醫(yī)院主要的藥品利潤來源，堵住全國人民對(duì)醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的詬病。但醫(yī)改中最重要的一環(huán)——實(shí)行醫(yī)藥分開的思想尚未得到真正的落實(shí)，上述改革僅僅是冰山一角，尚不足以將醫(yī)藥進(jìn)行較為徹底的分家，其遺留的諸多問題依然沒有得到根本的解決。

為了較為徹底地解決醫(yī)改中的醫(yī)藥分開問題，筆者提出建立公立醫(yī)院藥房連鎖企業(yè)這一創(chuàng)新的公立醫(yī)院藥品管理模式構(gòu)想，權(quán)作拋磚引玉，供政府有關(guān)部門和業(yè)界同仁參考。

眾所周知，醫(yī)藥分開的目的是突出體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)診治技術(shù)和服務(wù)水平，讓老百姓獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。換言之，醫(yī)院或醫(yī)生應(yīng)靠醫(yī)術(shù)贏得病患者的尊重，以實(shí)現(xiàn)其治病救人的宗旨和社會(huì)責(zé)任。因此，必須將醫(yī)院和醫(yī)生藥品經(jīng)營過程中的獲利行為與其醫(yī)療職能（或職責(zé)）脫鉤。

筆者以為，當(dāng)藥品和醫(yī)療器械（這里主要指醫(yī)療器械耗材）不再是醫(yī)院利潤的主要來源時(shí)，公立醫(yī)院就喪失了管理藥品（含器械）的根本動(dòng)力，而近3萬個(gè)品規(guī)的臨床用藥的管理無疑將成為其沉重的包袱，那么為什么不徹底卸掉這些包袱呢？

基于以上考慮，筆者建議，將原公立醫(yī)院中的藥品經(jīng)營權(quán)剝離出來，即以地級(jí)市為單位，將各級(jí)公立醫(yī)院現(xiàn)有的藥品倉庫、藥房（包括門診藥房和住院部藥房）等有效固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)從公立醫(yī)院剝離和獨(dú)立出來并進(jìn)行資產(chǎn)重組，而將其藥房變成藥店，組建成立一家全新的公立醫(yī)院藥房連鎖企業(yè)【如深圳市目前有67家公立醫(yī)院，我們不妨將該連鎖企業(yè)暫且命名為“深圳市公立醫(yī)院藥房連鎖有限公司”（或者叫別的名稱），則該連鎖藥房預(yù)計(jì)共有134家分店】。

1取消藥品加成的“歷史遺留”問題

在公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成政策后，仍有幾大問題尚待解決：

硬件設(shè)備成本仍發(fā)生醫(yī)院原有的倉庫和藥房（包括門診藥房和住院部藥房）將繼續(xù)保留，倉庫和藥房及其內(nèi)部的硬件設(shè)施和設(shè)備還是不能少。倉庫、藥房及其設(shè)施設(shè)備的折舊、維修和保養(yǎng)成本將繼續(xù)發(fā)生。

人力資源成本高醫(yī)院藥劑科（如藥劑科管理人員、藥品和醫(yī)療器械的采購人員等）及藥房的管理和工作人員（如藥房窗口的發(fā)藥人員等）沒有減少；醫(yī)院藥品倉庫的管理人員（如倉庫負(fù)責(zé)人、保管員、打單人員、統(tǒng)計(jì)人員、搬運(yùn)工及發(fā)貨配送人員等）還得繼續(xù)保留；醫(yī)院高層的藥品管理人員（如主管藥品的院長或副院長）依然不能少；醫(yī)院藥品采購需要而配套的財(cái)務(wù)管理人員（如結(jié)算藥品貨款的打單、出納、會(huì)計(jì)等人員）還將繼續(xù)保留。

采購資金費(fèi)用未減少公立醫(yī)院雖然沒有了藥品的利潤來源，但由于醫(yī)院仍然需要使用藥品和醫(yī)療器械，依然需要將大量的資金投放在藥品和醫(yī)療器械的采購上（當(dāng)然這其中還不包括占用藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)商的貨款），顯然，醫(yī)院因采購藥品而發(fā)生的資金需求、管理費(fèi)用及財(cái)務(wù)費(fèi)用依然巨大。

賄賂鏈條未徹底斬?cái)嗷乜鄣拇嬖谑窃斐伤巸r(jià)虛高和藥價(jià)貴的重要推手，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。又由于公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生個(gè)人的巨大利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致“終端為王”的神話存在，所以即使公立醫(yī)院沒有了藥品利潤來源，但由于醫(yī)院還將繼續(xù)管理藥品，藥品依然還在醫(yī)院內(nèi)部流通，醫(yī)院管理人員和醫(yī)生就依然存在收受回扣的尋租空間和機(jī)會(huì)。所以，僅僅依靠政府一時(shí)的行政高壓措施或紀(jì)檢查處政策，這是治標(biāo)不治本的辦法，是解決不了根本問題的。必須從源頭上尋找到杜絕回扣的根本方法和長效機(jī)制，讓醫(yī)生的獲利思想真正回歸到提高專業(yè)技術(shù)、全心全意為老百姓診治疾病的唯一渠道上來。

集中采購引發(fā)的其他問題盡管目前有個(gè)別醫(yī)改試點(diǎn)城市（如深圳市）計(jì)劃在全省統(tǒng)一招投標(biāo)的中標(biāo)藥品目錄下實(shí)行高度集中采購的試點(diǎn)，這樣看似降低了藥品采購成本（如大大降低了公立醫(yī)院各自采購藥品的工作量），減少了各醫(yī)院各自為政的藥品采購行為，節(jié)約了一定的人力資源，某種程度上，也杜絕或減少了供應(yīng)商為了對(duì)已中標(biāo)藥品能夠進(jìn)各醫(yī)院而發(fā)生的所謂“渠道公關(guān)”費(fèi)用的機(jī)會(huì)，是比原來的做法有較大的進(jìn)步。然而，單純實(shí)施這種集中招標(biāo)采購的方法，勢(shì)必減少了藥品供應(yīng)商（主要是指藥品生產(chǎn)企業(yè)和進(jìn)口藥品代理商）的數(shù)量，這又離中央醫(yī)改“統(tǒng)籌兼顧”的基本原則有點(diǎn)遠(yuǎn)了，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的利益照顧不周，說不定又成了更加強(qiáng)大的商業(yè)賄賂的溫床。

所以，筆者認(rèn)為，僅僅通過取消藥品加成政策的改革思路和做法，雖然可以取得一些進(jìn)步，但是這種改革是不徹底的，只是隔靴搔癢而已：既不能實(shí)現(xiàn)中央和老百姓所期望的真正意義上的醫(yī)藥分開，又不能達(dá)到降低藥價(jià)、解決“看病貴”和杜絕醫(yī)生收受回扣的根本目的，從而難以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療公益化的最終目標(biāo)。

2卸掉包袱建立公立連鎖藥店企業(yè)

企業(yè)的性質(zhì)由于該連鎖企業(yè)中的藥店（或稱分店、門店）是由原公立醫(yī)院的藥房改制過來的，即其資產(chǎn)由原事業(yè)單位——公立醫(yī)院所有變成新成立的連鎖企業(yè)所有。筆者建議，該連鎖企業(yè)的性質(zhì)應(yīng)仍屬于國有企業(yè)，而不能私有化。如此考慮，主要基于其作為藥品流通的主渠道，且要承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，是關(guān)系到民生的大問題，理應(yīng)由國家繼續(xù)管控。因此，按照《公司法》的分類原則，該企業(yè)性質(zhì)應(yīng)屬于國有企業(yè)。自然地，按照我國目前國有資產(chǎn)的管理機(jī)關(guān)來說，該連鎖企業(yè)的資產(chǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到國資委管理。企業(yè)實(shí)行獨(dú)立核算、具有完全民事行為的企業(yè)法人單位，其主要的社會(huì)職責(zé)是為公立醫(yī)院服務(wù)。企業(yè)完全按照《公司法》進(jìn)行管理和決策，同其他性質(zhì)的企業(yè)一樣自負(fù)盈虧，其盈利除了合理的自留外，其余應(yīng)上繳國家財(cái)政，國家再投入到社保、醫(yī)?；蚱渌】凳聵I(yè)。

人員制度管理既然該連鎖企業(yè)的資產(chǎn)完全由國資委管控，則其法定代表人及其高層管理人員（包括經(jīng)營和財(cái)務(wù)的高管人員）應(yīng)由國資委全權(quán)委派。至于該連鎖企業(yè)的其他工作人員則由該連鎖企業(yè)按照《勞動(dòng)合同法》實(shí)行聘用制。原公立醫(yī)院中的藥品管理和工作人員的人事關(guān)系也將全部轉(zhuǎn)移到該連鎖企業(yè)中來，有的可以繼續(xù)原來的工作崗位，有的需要進(jìn)行重新安排、調(diào)整或外聘。在轉(zhuǎn)制之后的過渡階段，其相當(dāng)一部分的員工的身份將由事業(yè)單位職工變成企業(yè)員工。

營業(yè)場(chǎng)所設(shè)置該連鎖企業(yè)在改革的過渡階段可繼續(xù)租用（最好不租用）醫(yī)院原來的藥品倉庫，并經(jīng)過技術(shù)改造以符合GSP要求。或者另行籌建一套符合GSP要求的現(xiàn)代化的藥品物流管理系統(tǒng)，其中包括符合藥品GSP要求的現(xiàn)代化倉庫（包括常溫庫、陰涼庫、冷庫等庫區(qū)。對(duì)于地價(jià)較貴的地區(qū)，必要時(shí)應(yīng)建立高層藥品貨架或立體倉庫）、自動(dòng)化的藥品傳輸系統(tǒng)、完善的藥品進(jìn)銷存計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)及極強(qiáng)的配送能力?；蛘?，該連鎖企業(yè)實(shí)行服務(wù)外包，即委托由政府或其他企業(yè)建立的第三方藥品物流企業(yè)負(fù)責(zé)藥品的倉儲(chǔ)和配送，從而最大限度地節(jié)約社會(huì)資源。

連鎖企業(yè)的下屬藥店（即原醫(yī)院中的藥房，包括門診藥房和住院部藥房）的營業(yè)場(chǎng)所用房，可以與醫(yī)院簽訂租賃合同，租賃之后應(yīng)經(jīng)過技術(shù)改造，以符合GSP的要求。由于考慮到該連鎖企業(yè)的公益性和社會(huì)責(zé)任，筆者建議，其下屬藥店所需房屋的租賃價(jià)格，由當(dāng)?shù)卣奈飪r(jià)行政管理部門根據(jù)本地市場(chǎng)行情制定統(tǒng)一的略微優(yōu)惠的價(jià)格政策。當(dāng)然，根據(jù)各地的實(shí)際情況，其分店也可以另外籌建，政府土管部門應(yīng)提供地源支持。

經(jīng)營資質(zhì)齊全該連鎖企業(yè)應(yīng)按照《公司法》的要求，在當(dāng)?shù)氐墓ど绦姓芾聿块T（或市場(chǎng)行政監(jiān)督管理部門）注冊(cè)登記，取得《營業(yè)執(zhí)照》；相應(yīng)地，應(yīng)按照藥品法規(guī)的要求依法取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等資質(zhì)證書；按照國家社會(huì)和勞動(dòng)保障部門的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)全部取得《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店》資格，以便醫(yī)保參保對(duì)象（即病患者）可以就近刷卡、繳交藥費(fèi)。

經(jīng)營范圍廣泛該連鎖企業(yè)藥店由于需要承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，即向醫(yī)院提供一些急救藥品、專屬性較強(qiáng)和特殊類藥品乃至醫(yī)療器械（主要指耗材），加之其地理位置上的優(yōu)勢(shì)，因此，該藥店應(yīng)不同于社會(huì)上的其他普通藥店，有其特殊性，其經(jīng)營范圍較廣，類別和品種應(yīng)與社會(huì)藥店有所區(qū)別，特別是急救藥品、處方藥、針劑、局麻毒放藥品應(yīng)儲(chǔ)備豐富，以滿足醫(yī)院臨床的及時(shí)需要。為實(shí)現(xiàn)這一目的，政府必須給該企業(yè)制定相應(yīng)的藥品儲(chǔ)備和考核管理制度，以加強(qiáng)對(duì)該連鎖藥店企業(yè)的藥品供應(yīng)及時(shí)性的監(jiān)管。除此之外，這些藥店可以像其他社會(huì)藥店一樣，也可以經(jīng)營國家醫(yī)保品種目錄和全省統(tǒng)一中標(biāo)品種目錄以外的品種，甚至包括保健食品和安全性較高的醫(yī)療器械、生活日用品等商品，當(dāng)然其中有的類別必須經(jīng)過前置審批，以獲得相應(yīng)的經(jīng)營資質(zhì)。

在醫(yī)藥分開的過渡階段，該藥店可將醫(yī)院藥房原經(jīng)營的所有藥品品種全部接管，之后，在試運(yùn)行一段時(shí)間之后，根據(jù)市場(chǎng)情況，調(diào)整品種結(jié)構(gòu)、改變微觀盈利模式。

內(nèi)部配置和管理該連鎖企業(yè)及其下屬分店中的設(shè)施設(shè)備等硬件，藥品管理制度和計(jì)算機(jī)等軟件、人員的專業(yè)技術(shù)要求及營業(yè)場(chǎng)所均應(yīng)嚴(yán)格按照GSP要求設(shè)計(jì)、配置和管理，其重點(diǎn)應(yīng)放在依法開展藥品的專業(yè)指導(dǎo)，改善服務(wù)態(tài)度和提高服務(wù)水平等方面。

零售價(jià)實(shí)行市場(chǎng)指導(dǎo)該連鎖企業(yè)將參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，其藥品的經(jīng)營行為應(yīng)與社會(huì)藥店一樣。除了部分品種應(yīng)不高于國家發(fā)改委制定的藥品零售價(jià)及列入醫(yī)保目錄的藥品相對(duì)不變之外，其他藥品的零售價(jià)應(yīng)以市場(chǎng)為導(dǎo)向，完全與市場(chǎng)接軌，這有利于進(jìn)一步降低臨床用藥的價(jià)格，從而解決了目前公立醫(yī)院雖實(shí)行藥品價(jià)格的零差率政策，其藥品的零售價(jià)格依然高于其市場(chǎng)價(jià)的困惑。

政府給予企業(yè)資金支持考慮其社會(huì)責(zé)任性比一般的社會(huì)藥店要強(qiáng)的特殊性，在醫(yī)藥分開的過渡階段，政府應(yīng)對(duì)該連鎖企業(yè)予以必要的財(cái)政支持：安排改制過程中職工身份改變的補(bǔ)償費(fèi)用；安排藥店技術(shù)改造的資金；注入必要的啟動(dòng)和流動(dòng)資金。待一切走向正軌之后，再由該連鎖企業(yè)像其他社會(huì)企業(yè)一樣通過商業(yè)銀行等金融機(jī)構(gòu)融資，也可以通過上市募集資金。

藥品處方單的管理國家衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)制定新的藥品處方管理制度，應(yīng)允許公立醫(yī)院的藥品處方單外流，病患者在比較價(jià)格或方便性之后，可自行選擇藥店購藥。醫(yī)生不得指定病患者至指定的藥店購藥，否則違反規(guī)定，一旦受到投訴，醫(yī)生將受到嚴(yán)懲，比如取消其醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格等。同時(shí)，藥品行政監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)零售藥店處方藥的管理，堅(jiān)持憑處方銷售處方藥。

總之，我們所希望看到的醫(yī)改應(yīng)該是徹底的，而不是做表面文章、走過場(chǎng)。當(dāng)然其中需要涉及到醫(yī)藥生存與健康發(fā)展的方方面面，其內(nèi)容、程序和制度設(shè)計(jì)重建的工作復(fù)雜而且阻力巨大，甚至可能會(huì)“傷筋動(dòng)骨”，但無論如何，醫(yī)藥分開是必須走下去的。筆者以為，能夠真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的，應(yīng)該是將公立醫(yī)院的藥品經(jīng)營與管理剝離出來，實(shí)行企業(yè)化運(yùn)作，這才是醫(yī)藥徹底分家的必由之路。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：羅春林

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