心血管剩留風(fēng)險或?qū)⒋邿嶝愄仡愃幬?/b>

日前，雅培公司與中華醫(yī)學(xué)會共同舉辦了“血脂相關(guān)的心血管管理共識”為主題的論壇。論壇指出，經(jīng)目前標(biāo)準(zhǔn)治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓、血糖等傳統(tǒng)危險因素得到控制后，血脂異?；颊呷源嬖谳^高的心血管事件剩留風(fēng)險。因此，在藥物治療方面，建議加用貝特類、煙酸類等藥物。

這或許為貝特類藥物的市場份額提供增長動力。盡管如力平之等主導(dǎo)產(chǎn)品的銷售金額變化不大，但貝特類藥物在降脂藥市場的整體份額近年來下滑明顯。而上述共識的形成將再次改變臨床醫(yī)生的處方習(xí)慣，無疑為貝特類藥物的未來留下希望。

關(guān)注剩留風(fēng)險

近年來，由于貝特類、他汀類藥物的先后開發(fā)上市，以及醫(yī)療手術(shù)水平的提高，心血管疾病危險因素的綜合控制取得了顯著成效。

但是對于心血管病、2型糖尿病和代謝綜合征患者，在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓、血糖等傳統(tǒng)危險因素控制達(dá)標(biāo)后，出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中等大血管事件，以及視網(wǎng)膜病變、腎臟病變及周圍神經(jīng)病變等微血管事件發(fā)生率仍然較高（即“心血管剩留風(fēng)險”）。

為了引導(dǎo)臨床醫(yī)生對此的關(guān)注和治療，中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定并頒布了《血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險控制中國專家共識2012版》，該論壇的目的就是對共識進(jìn)行講解。

《共識》修訂的執(zhí)筆專家陸國平指出，心血管剩留風(fēng)險與諸多因素有關(guān)，最常見的是與以高TG、低HDL-C為特征的血脂異常相關(guān)。

比如，盡管他汀類藥物在降低LDL-C等心血管事件一級和二級預(yù)防中作用顯著降低，但治療新靶點(diǎn)研究（TNT）顯示，阿托伐他汀通過降低LDL-C把冠脈事件發(fā)生率降低22％的同時，仍有相對78％的冠脈事件剩留風(fēng)險。就絕對發(fā)生率而言，冠脈事件由10.9％降至8.7％，但仍剩留8.7％的冠脈事件發(fā)生風(fēng)險。這表明即使強(qiáng)化他汀治療，冠脈事件剩留風(fēng)險仍較高。

而對2型糖尿病患者進(jìn)行全面強(qiáng)化干預(yù)研究顯示，強(qiáng)化治療策略未能防止患者微血管病變發(fā)生或進(jìn)展。另外，血脂異常的心血管危險除了與LDL-C相關(guān)外，還與高甘油三酯（TG）水平，以及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）相關(guān)。

這些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對臨床醫(yī)學(xué)界提出了新要求，必須關(guān)注在傳統(tǒng)危險因素控制達(dá)標(biāo)后，出現(xiàn)大血管及微血管風(fēng)險事件的可能。

貝特類受益

為了研究心血管剩留風(fēng)險，學(xué)界做了不同的治療實(shí)驗(yàn)，已有的獲益證據(jù)多來自于亞組分析的結(jié)果，不同藥物治療臨床獲益不一。

但多項(xiàng)臨床試驗(yàn)亞組或事后分析提示，貝特類藥物單藥或聯(lián)合他汀治療可能顯著降低TG升高和/或低HDL-C患者大血管與微血管事件風(fēng)險。

比如研究結(jié)果顯示，非諾貝特治療2型糖尿病患者總的心血管事件下降率為11％，與單獨(dú)應(yīng)用辛伐他汀比較，非諾貝特聯(lián)合他汀可降低伴有TG升高與HDL-C降低的糖尿病患者主要心血管事件31％的發(fā)生率，并且可以顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變，減緩糖尿病腎病進(jìn)展。

同時，他汀治療對小而密的LDL顆粒的改善不如貝特類。因此，治療指南建議在心血管高?；颊咧校佑秘愄仡?、煙酸和ω-3脂肪酸來治療致動脈粥樣硬化性血脂異常，使非HDL-C達(dá)標(biāo)，貝特類與他汀類藥物聯(lián)用時，首選非諾貝特。

這些實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果將對貝特類藥物的再增長形成極大利好。

國內(nèi)市場貝特類藥物以非諾貝特為主導(dǎo)，在SFDA網(wǎng)站查詢“非諾貝特”的批準(zhǔn)記錄，截至2012年8月30日已經(jīng)達(dá)到113條，但原研產(chǎn)品“力平之”壟斷該產(chǎn)品市場多年，國內(nèi)眾多廠家市場占總市場的份額不足20%，國產(chǎn)品競爭慘烈。

非諾貝特近年盡管絕對銷售額仍保持8%以上的增長速度，但在降脂藥市場中的整體占比已在逐漸下滑，2004年前后超過15%，2007年為6.86%，2011年僅為3.8%，但力平之在降血脂品牌藥物中仍在前5位，貝特類藥物總體份額占比主要靠該產(chǎn)品的帶動。

論壇上，專家指出，結(jié)合多項(xiàng)臨床試驗(yàn)亞組或事后分析循證證據(jù)，貝特類藥物在降低TG升高和/或低HDL-C患者的心血管剩留風(fēng)險上具有不可替代的功效，可作為剩留風(fēng)險干預(yù)的首選藥物。

這無疑奠定了貝特類藥物在心血管剩留風(fēng)險預(yù)防和控制中的地位。而日前公布的研究結(jié)果顯示，患者對高膽固醇血癥的知曉率僅為11.0%，治療率為5.1%。其他心血管剩留風(fēng)險的關(guān)注度也并不夠。

這意味著，隨著上述共識不斷得到認(rèn)可和推廣，心血管剩留風(fēng)險的預(yù)防和控制也將不斷得到加強(qiáng)，貝特類藥物作為最大受益品類的增長速度有望得到提升。

貝特類藥物在降低TG升高和/或低HDL-C患者的心血管剩留風(fēng)險上具有不可替代的功效，可作為剩留風(fēng)險干預(yù)的首選藥物

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：楊俊堅(jiān)

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