下游醫(yī)藥分開：向上游產(chǎn)業(yè)傳導(dǎo)變革信號

“試點兩個月以來，友誼醫(yī)院出現(xiàn)了‘三降三升三變化’：門診醫(yī)保病人次均費用、門診醫(yī)保病人次均藥費、門診自付費用出現(xiàn)下降；百姓滿意度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院收益率上升；醫(yī)院管理模式、服務(wù)模式、患者就醫(yī)行為的變化?！?

“友誼醫(yī)院也在探索怎樣使醫(yī)院藥品實現(xiàn)零庫存，即在藥品被使用之前，可以將絕大部分藥品成本轉(zhuǎn)移給藥品供應(yīng)商，而將藥事服務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)這部分保留在醫(yī)院?！?

9月1日，由中國人民大學公共管理學院、北京市醫(yī)院管理局聯(lián)合主辦、群英時代文化傳媒（北京）有限公司和國藥勵展共同承辦的“首屆北京市公立醫(yī)院改革實踐高峰研討會”在京召開。在此次研討會上，首家試點醫(yī)藥分開的北京友誼醫(yī)院執(zhí)行院長辛有清詳細介紹了該院試點醫(yī)藥分開的情況。

試點經(jīng)驗顯示，作為藥品消費的最大終端，公立醫(yī)院改革必將牽一發(fā)而動全身，對醫(yī)藥行業(yè)整個產(chǎn)業(yè)鏈產(chǎn)生影響。醫(yī)藥行業(yè)需提前做好準備。

從賣藥轉(zhuǎn)到賣服務(wù)

5月18日，北京市發(fā)布《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》，先期選擇北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院5家市屬公立醫(yī)院，分別在醫(yī)藥分開、法人治理運行機制、醫(yī)保付費機制等不同方面進行試點。友誼醫(yī)院作為首家試點醫(yī)藥分開的醫(yī)院，取消15%的藥品加成和掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)事服務(wù)費實行醫(yī)保定額報銷。

7月1日零時起，北京市公立醫(yī)院改革全面啟動，友誼醫(yī)院中西藥品共計1670種全部以進價銷售。

辛有清介紹，以今年1~6月份的均值與試點以來8周均值相比，門診醫(yī)保次均費用從449.97元下降到379.36元，減少了70.61元，下降了15.69%；門診醫(yī)保次均藥費從344.42元下降到241.53元，減少了102.89元，降幅為29.87%。門診醫(yī)?；颊叽尉愿顿M用從175.78元下降到105.41元，減少70.37元，降幅達40.04%。與此同時，醫(yī)保就診人數(shù)和人次有所增長，增幅在10%左右，但報銷總費用總體持平，還略有下降。

“醫(yī)藥分開使醫(yī)院告別了與藥品利益關(guān)聯(lián)的時代：醫(yī)院收入從原來13%的財政補償、40%的醫(yī)療收入、47%的藥品收入三個補償渠道變?yōu)樨斦a償和醫(yī)療收入兩個渠道，醫(yī)院從‘賣藥’走向‘賣服務(wù)’?！毙劣星灞硎荆t(yī)藥分開后，醫(yī)院更加注重醫(yī)療行為的規(guī)范，更加注重費用的構(gòu)成，更加注重醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，更加注重對市場需求的研究。這些變化，也促使醫(yī)生從眼里有“病”向心中有“病人”的方向轉(zhuǎn)變。

辛有清強調(diào)，試點帶來的變化是綜合改革作用的結(jié)果。“如果僅僅是醫(yī)藥分開，沒有付費制度的改革，可能達不到今天的效果?！?

據(jù)悉，2011年9月，友誼醫(yī)院正式啟動了總額預(yù)付，醫(yī)保人均費用出現(xiàn)下降；同年11月17日還啟動了按病種分組（DRGs）付費。在108個付費病組當中，友誼醫(yī)院采用了103個進行結(jié)算，共結(jié)算醫(yī)?；颊?1141例，其中DRGs結(jié)算是6375例。在這6375例中，盈余5113例，超支1241例，盈余額達1837萬元。

醫(yī)藥分開加上醫(yī)保付費方式的改變，使得醫(yī)院對藥品的態(tài)度改變很大。辛有清直言，由于綜合性改革，藥品從原來的收入項目變成了成本項目，醫(yī)院必須想辦法對其進行合理控制。友誼醫(yī)院已經(jīng)成立了集采中心，進行藥品的陽光采購。此外，醫(yī)院迫切希望通過醫(yī)管局或者醫(yī)院采購聯(lián)盟，實現(xiàn)醫(yī)院藥房零庫存。

辛有清算了一筆賬，今年7月份，友誼醫(yī)院122位藥房員工的工資成本包括醫(yī)院藥品運行成本，總計201萬元。一年下來，醫(yī)院藥房的成本將高達2500萬元?！拔覀兡壳罢谔剿髟谒幤肥褂弥埃屗兴幤烦杀巨D(zhuǎn)移給藥品供應(yīng)商，而將藥事服務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)保留在醫(yī)院?！?

資料顯示，在2010、2011年兩年當中，友誼醫(yī)院的藥品加成創(chuàng)收分別是1.1億元和1.26億元。

多方利益面臨調(diào)整

友誼醫(yī)院試點的結(jié)果顯然是北京市醫(yī)改辦樂于看到的。

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳指出，北京市公立醫(yī)院改革方案特點之一就是綜合性改革，改革中涉及的六大任務(wù)都是相輔相成，協(xié)調(diào)推進；其次是財政、價格、醫(yī)保三項政策必須聯(lián)動。

“

醫(yī)藥分開的目的就是通過破除以藥補醫(yī)機制，讓醫(yī)院從賣藥轉(zhuǎn)向賣服務(wù)，遏制大處方、過度用藥、濫用抗生素等，以降低老百姓醫(yī)藥費用。友誼醫(yī)院兩個月的試點結(jié)果比我們預(yù)期的要好。”韓曉芳說。

面對在試點醫(yī)院表達出的控費訴求，韓曉芳認為可以通過兩個手段達成愿望：一是醫(yī)保發(fā)揮集團招標采購的優(yōu)勢；二是醫(yī)院也可以搞醫(yī)院聯(lián)合體來共同招標采購，盡量把藥品和耗材的價格水分擠出來。

北京市醫(yī)管局副局長毛羽表示，“試點進行市屬醫(yī)院的藥品統(tǒng)一采購”是北京市醫(yī)管局年初設(shè)定的15件實事之一。北京市醫(yī)管局已經(jīng)制定出了市屬醫(yī)院所用的藥品目錄?！霸偻伦邔嶋H上就是采購量的問題，還需要多部門配合。”

北京市人力與社會保障局副巡視員蔣繼元也表示，醫(yī)保資金是參保群體的保命錢，醫(yī)保部門作為參保人員最大的利益保障代表，需要通過集團招標采購來購買服務(wù)，即通過醫(yī)療保險購買最廉價、最高效、最安全的醫(yī)療服務(wù)。

顯然，公立醫(yī)院改革已經(jīng)觸及到醫(yī)、藥和醫(yī)保等多方利益。韓曉芳直言，醫(yī)藥分開使得藥品、耗材供應(yīng)商跟醫(yī)院、醫(yī)生的根本利益發(fā)生了變化，以前是價格越高，三方越高興，而現(xiàn)在是醫(yī)院希望藥品和耗材價格盡可能低。這必將引起醫(yī)藥流通領(lǐng)域的深刻變革，同時推動企業(yè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的調(diào)整和生產(chǎn)技術(shù)的提升，對藥品、耗材生產(chǎn)企業(yè)的整合洗牌也是一種促進。

同仁醫(yī)院院長伍冀湘也指出，醫(yī)藥分開后，醫(yī)院的經(jīng)濟效益跟藥品銷售不再有直接關(guān)系，藥品總的銷售額度一定會下來。但“降價可能不是唯一途徑，企業(yè)需要打造品牌、生產(chǎn)出質(zhì)優(yōu)價廉的藥品、能夠在整個醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)和患者當中有良好的口碑?！?

一位醫(yī)藥企業(yè)高管表示，醫(yī)院對于藥品成本的控制，一定會帶來用藥結(jié)構(gòu)的巨變，臨床上受到青睞的不再是高價格、高回扣的產(chǎn)品，而是真正療效好、安全性高的產(chǎn)品?！罢麄€普藥的市場格局也會發(fā)生變化，類似于奧美拉唑這樣的高端仿制藥可能成為醫(yī)院用藥重點。經(jīng)過幾輪洗牌，國內(nèi)現(xiàn)有17萬個藥品批號最后恐怕只有1萬多個能夠留下來?！?

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾也表示，醫(yī)院希望藥房零庫存，將藥房整個交給藥品批發(fā)商，這對醫(yī)藥物流已經(jīng)延伸到醫(yī)院的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)來說是個巨大的機遇。此外，當醫(yī)院用藥不再跟醫(yī)院和醫(yī)生利益相關(guān)時，大量的處方會出現(xiàn)外流，藥品零售企業(yè)也將因此迎來盼望已久的春天。

韓曉芳認為，要想徹底切斷醫(yī)與藥的經(jīng)濟利益聯(lián)系，還需要配套實施公立醫(yī)院的用人制度和分配制度改革?！爱斸t(yī)生的技術(shù)價值得到體現(xiàn)，能夠通過正當?shù)那捞岣呤杖?、體面生活時，他們將不再或者是不敢掙紅包。公立醫(yī)院改革是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，但問題會得到逐步解決?！表n曉芳說。

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深圳醫(yī)藥分開兩月取得階段性成果

日前，深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會通報了醫(yī)藥分開改革以后深圳公立醫(yī)院的運行情況：深圳公立醫(yī)院和社康中心藥費均有所下降；一定程度上遏制了臨床過度用藥。

今年7月1日，深圳市67家公立醫(yī)院、569家社康中心全面取消藥品加成費用，成為全國首個取消所有公立醫(yī)院所有藥品加成的大城市。改革兩個月來，深圳市公立醫(yī)院每門診人次費用195.9元，同比降幅4.3%；其中每門診人次藥品費用74.3元，同比降幅11.2%。全市社康中心每門診人次費用56.0元，同比降幅4.9%；其中藥費26.4元，同比降幅21%。

同時，醫(yī)藥分開一定程度上遏制了臨床過度用藥，遏制了門診輸液和抗生素的過度使用。2011年11月，深圳公立醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例為20.43%（衛(wèi)生部要求這一比例不超過20%），而今年7~8月，深圳的這一比例下降到13.7%；門診靜脈輸液病人比例下降到8.8%；推進新的基本藥物采購制度后，遏制了高價藥物的使用；藥品在醫(yī)院收入占比為32.5%，同比下降4.4%。

通報稱，改革后，深圳醫(yī)保人群減輕了個人自付費用。按2011年統(tǒng)計口徑，一年可直接減輕參保人自付費用2.09億元。

來源：中國醫(yī)藥報 作者：胡 芳

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