大病醫(yī)保須公平合理 合理引導(dǎo)醫(yī)療需求

理想的醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)該在保障基本公平的基礎(chǔ)上形成有效的激勵(lì)機(jī)制。

保障基本公平，一方面要確保人人平等享有，另一方面應(yīng)該適度向弱者傾斜。其中尤其要防止出現(xiàn)逆向補(bǔ)貼現(xiàn)象，即“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。就中國目前的現(xiàn)實(shí)而言，三四十萬元的醫(yī)療費(fèi)用，即便通過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保獲得規(guī)定的補(bǔ)償，需患者自付的費(fèi)用也是貧困家庭不能承受之重，而有可能享受大病醫(yī)療保障的更多的是富裕人群。為了防止這種局面出現(xiàn)，筆者認(rèn)為，或許更好的做法是基本醫(yī)保全部用于?；?大病保險(xiǎn)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，個(gè)人自愿購買;對(duì)貧困家庭的保障則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實(shí)現(xiàn)。

合理引導(dǎo)醫(yī)療需求

在醫(yī)保體制下，由于只自付部分醫(yī)療費(fèi)用，患者總體上存在過度醫(yī)療需求是必然結(jié)果。因此，在保證基本公平的前提下，醫(yī)療保障體制的關(guān)鍵制度安排是如何合理引導(dǎo)參保者的醫(yī)療需求和診療行為。

理想的醫(yī)保體制應(yīng)該保持以下幾個(gè)激勵(lì)效應(yīng)：第一是廣義的激勵(lì)效應(yīng)，即維持城鄉(xiāng)居民的學(xué)習(xí)和工作積極性，在政府保證人人享有基本醫(yī)療保障之外，個(gè)體性、差異性和優(yōu)質(zhì)化醫(yī)療需求應(yīng)該主要依靠個(gè)人自費(fèi)和購買商業(yè)保險(xiǎn)來支付，這樣的制度安排可以有效地激勵(lì)個(gè)人努力學(xué)習(xí)和勤奮工作，對(duì)于中國這樣一個(gè)資源匱乏的發(fā)展中人口大國來說，這一點(diǎn)必不可少;第二個(gè)是狹義的激勵(lì)效應(yīng)，它又包括兩個(gè)方面，首先是能夠有效避免參保者的事先道德風(fēng)險(xiǎn)行為，即鼓勵(lì)居民和醫(yī)生注重預(yù)防疾病的發(fā)生、注重治小病防大病。其次是有效避免醫(yī)患雙方的事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為，激勵(lì)參保者患病后，醫(yī)患雙方合理診療，避免對(duì)醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

保證醫(yī)療保障可持續(xù)

首先是建立可持續(xù)的籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的補(bǔ)償水平。這里的關(guān)鍵是明確政府只?；?，明確所謂基本的標(biāo)準(zhǔn)和范圍。對(duì)于城鄉(xiāng)居民的個(gè)體化、多元化和高層次醫(yī)療需求，由工作單位和個(gè)人通過商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。

其次是逐步改革醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制，鼓勵(lì)商保經(jīng)辦醫(yī)保，逐步形成管辦分開的、競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病工作的指導(dǎo)意見》提出大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過競(jìng)爭(zhēng)方式提供，首次使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得全國范圍內(nèi)的醫(yī)保提供和建立經(jīng)辦權(quán)。沿著這個(gè)路徑走下去，有可能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的管辦分開和建立競(jìng)爭(zhēng)性經(jīng)辦機(jī)制。

為保障醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的合理利用，保障醫(yī)?；I資的可持續(xù)和醫(yī)保補(bǔ)償水平的可持續(xù)，在商保承辦大病保險(xiǎn)以后，為充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)，也需要把基本醫(yī)保經(jīng)辦職能通過競(jìng)爭(zhēng)方式交給商保。這樣的制度安排可以充分調(diào)動(dòng)商保公司的積極性，使其致力于提高效率，更好地管理醫(yī)院，管理好社保資金。原因很簡(jiǎn)單，只有規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，讓盡可能多的患者的醫(yī)療費(fèi)用落在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，商保提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的盈利水平才能更高。只許商保負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排則明顯缺乏效率，這種制度安排很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，惡化過度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。長(zhǎng)此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無利可圖，黯然退出，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民實(shí)際上沒有大病保障的局面。

第三是改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。新醫(yī)改能否成功的根本就在于能否成功重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。國際經(jīng)驗(yàn)證明，可以通過醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的精心設(shè)計(jì)構(gòu)建這樣的激勵(lì)機(jī)制。比如在發(fā)達(dá)國家行之有效的門診按人頭付費(fèi)，住院按病種付費(fèi)制度。

此前醫(yī)改存在的一個(gè)不均衡是全民醫(yī)保體制建設(shè)走在了前面，而供方體制改革明顯滯后?；踞t(yī)保的全覆蓋，再伴隨大病醫(yī)保帶來的保障水平提高，極大地釋放了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，但醫(yī)療資源配置失衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為不規(guī)范、過度用藥和過度檢查等問題幾無改善，造成醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，醫(yī)保支付壓力越來越大。事實(shí)上，上海醫(yī)保資金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，北京也基本進(jìn)入當(dāng)期赤字狀態(tài)?？紤]到人口老齡化的加速到來，以及政府確定的醫(yī)保補(bǔ)償水平不斷提高，按照這樣的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，有限的醫(yī)保結(jié)余資金很快會(huì)耗盡。

當(dāng)然，危機(jī)中也蘊(yùn)含著希望。很可能，醫(yī)保資金全面出現(xiàn)赤字的時(shí)候正是真正的改革時(shí)機(jī)到來的時(shí)候。

微博互動(dòng)

中評(píng)：推行大病保險(xiǎn)需要排除兩個(gè)主要隱憂：其一，大病保險(xiǎn)資金來源若以基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余為基礎(chǔ)，其可持續(xù)性至少令人不甚放心，因?yàn)榘凑罩袊絹碓斤@著的老齡化趨勢(shì)預(yù)測(cè)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不變的情況下，僅人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)就將以每年1.54%的速度遞增。其二，且不說“收支平衡、保本微利”的原則能否調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的熱情，一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是，中國的保險(xiǎn)深度僅為世界平均水平一半左右，這足以反映出中國的商業(yè)保險(xiǎn)體系供給能力嚴(yán)重欠缺。

因此，在堅(jiān)持大病保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及各方承受能力相適應(yīng)的前提下，應(yīng)不斷強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)與作用，加快形成政府、個(gè)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任明確、利益兼容的合作機(jī)制。

又侖：大病保險(xiǎn)及時(shí)、準(zhǔn)確地把握住了新醫(yī)改進(jìn)程中最突出的階段性矛盾，其影響將是積極的。

江濤：大病保險(xiǎn)新政最關(guān)鍵的就是醫(yī)?；鸬某掷m(xù)注入，因此其資金來源十分重要。一個(gè)月前，“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！惫婊痦?xiàng)目在北京啟動(dòng)。基金覆蓋地區(qū)的患病兒童家長(zhǎng)不用出一分錢，就可在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)賠付之外，另外獲得最高額度為20萬元的商業(yè)保險(xiǎn)賠付。它以開放式的運(yùn)作方式——采用公益基金、保險(xiǎn)公司、地方政府合作的方式向社會(huì)募集善款，兼顧各方的資源優(yōu)勢(shì)，能確?；鸪亍八础背渥?。這種多方籌措基金來源，特別是吸納民間資金加入的良性運(yùn)作模式，值得大病保險(xiǎn)新政借鑒。

文輝陳：很顯然，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，可以幫助政府從繁雜的事務(wù)性工作中解放出來，專心履行醫(yī)保政策制定、籌資管理、指導(dǎo)監(jiān)督、審計(jì)評(píng)估等方面的職責(zé)。

來源：中國網(wǎng) 作者：朱恒鵬

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